血气分析与酸碱平衡

1、 1 酸与碱酸与碱H2CO3H+HCO3-机体调节机制：机体调节机制：缓冲系统细胞缓冲系统细胞 内外离子交换内外离子交换呼吸机制呼吸机制 肾机制肾机制 pH=Pk+lg HCO3-H2CO3pH=Pk+lgHCO3- PCO2pH=6.1+lg241.220 1PH=7.4肾慢肺快 1)血液缓冲系统血液缓冲系统 重碳酸盐缓冲系统（重碳酸盐缓冲系统（50%） 磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统(5%) 血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统(7%) 血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统(35%) 2)肾脏的调节肾脏的调节 泌酸、泌酸、Na+-H+交换、交换、 泌氨、泌氨、H2CO3-再吸收再吸收NaHCO3H2

2、CO3Na2HPO4NaH2PO4Na-prH-prK-HbO2H-HbO2 3）离子交换：）离子交换： H+K+交换交换 HCO3-Cl-交换（氯移动）交换（氯移动） 4）肺的调节：）肺的调节： 通过通过PaCO2和和PaO2的变化，作用于中枢及的变化，作用于中枢及周围的化学感受器，以调节通气量增加或周围的化学感受器，以调节通气量增加或减少减少CO2的排出。的排出。 1 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）；）；95100mmHg 60mmHg为呼吸衰竭为呼吸衰竭 PaO2=100.1-(年龄年龄0.323) 轻度轻度6055；中度；中度5540；重度；重度40 临界呼衰临界呼衰75mmH

3、g 2 动脉血氧饱和度：动脉血氧饱和度：（SaO2）9597% 3 动脉血氧含量：动脉血氧含量：（CaO2）1921ml/dl 4 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压：（PaCO2）3545mmHg， 45mmHg为通气不足为通气不足 35mmHg 为通气过度为通气过度 50mmHg为呼衰为呼衰 高碳酸血症：高碳酸血症： 轻度轻度 50 中度中度 70 重度重度 90 5 pH值：值：7.357.45 7.35为失代偿性酸中毒为失代偿性酸中毒 7.45为失代偿性碱中毒为失代偿性碱中毒 6 碱过剩（碱过剩（BE）：02.3mmol/L 是人体代谢性酸碱失衡的定量指标是人体代谢性酸碱失衡的定量指

4、标 7 缓冲碱缓冲碱 (BB)：45mmol/L 8 实际重碳酸盐（实际重碳酸盐（AB）：2227mmol/L 平均平均24 mmol/L 9 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）： 2227mmol/L平均平均24 mmol/L ABSB CO2潴留潴留 ABSB CO2低于正常低于正常 诊断程序诊断程序 病史病史 病期病期 分清原发或继发变化分清原发或继发变化 根据预计代偿公式计算根据预计代偿公式计算 电解质电解质 酸碱失衡定义：酸碱失衡定义：原发性原发性HCO 3-增加或减少：代碱或代酸增加或减少：代碱或代酸原发性原发性PaCO2增加或减少：呼酸或呼碱增加或减少：呼酸或呼碱继发性继发性HC

5、O 3-或或PaCO2改变：代偿改变：代偿pH=肾肾/肺肺 SchwartzSchwartz学派学派 HCO HCO 3 3- -的可信限作为判断标准：的可信限作为判断标准： 体内与试管内体内与试管内COCO2 2滴定曲线不同滴定曲线不同 BB BB或或BEBE不受呼吸影响仅适用于急性呼衰不受呼吸影响仅适用于急性呼衰 AstrupAstrup学派：学派： 用用BEBE作为判断标准作为判断标准“细胞外液细胞外液BE”BE”概念概念 AG可判断六型酸碱失衡：可判断六型酸碱失衡： 高高AG代酸代酸 代碱并高代碱并高AG代酸代酸 混合性代酸混合性代酸 呼酸并高呼酸并高AG代酸代酸 呼碱并高呼碱并高AG

6、代酸代酸 三重酸碱失衡三重酸碱失衡 注意点：注意点： 同步测定血气和电介质排除误差同步测定血气和电介质排除误差 结合临床结合临床 AG升高（升高（16mmol/L） 基本原理：电中和原理基本原理：电中和原理 高高AGAG代酸：代酸： HCOHCO3 3- - = = AGAG 高高CICI- -性代酸：性代酸：HCOHCO3 3- - = = ClCl （呼碱时也符合）（呼碱时也符合） 代碱：代碱： HCOHCO3 3- - = = ClCl （呼酸时也符合）（呼酸时也符合） 一旦一旦均应考虑混合性酸碱失衡的可能均应考虑混合性酸碱失衡的可能 混合性代酸：混合性代酸： HCOHCO3 3- -

7、= = ClCl + AGAG 代碱代碱+ +高高AGAG代酸：代酸： HCOHCO3 3- - AGAG其差值应考虑代碱其差值应考虑代碱 TABD TABD ： HCOHCO3 3- - AG AG HCOHCO3 3- - ClCl HCOHCO3 3- - AG+ AG+ ClCl 1 诊断步骤：诊断步骤： 1）同时测定血气和电解质）同时测定血气和电解质 2）计算）计算AG 3）计算酸碱紊乱的代偿预计值）计算酸碱紊乱的代偿预计值 4）比较血浆）比较血浆Na+与与Cl-浓度浓度 AG与与HCO3-浓度浓度 Cl-与与HCO3-浓度浓度 2 单纯性酸碱紊乱和混合性酸碱紊乱的单纯性酸碱紊乱和混

8、合性酸碱紊乱的鉴别：鉴别： pH、PaCO2、HCO3-“三量三量”相关方程式相关方程式所求得的所求得的HCO3-值是分析的客观指标。值是分析的客观指标。 单纯性酸碱紊乱；单纯性酸碱紊乱； 实测值与预计值基本相符实测值与预计值基本相符 混合性酸碱紊乱：混合性酸碱紊乱： 实测值与预计值不相符实测值与预计值不相符 3 单纯性代谢性酸碱紊乱和混合性代谢单纯性代谢性酸碱紊乱和混合性代谢性酸碱紊乱的鉴别：性酸碱紊乱的鉴别： 代酸病人可能合并代碱代酸病人可能合并代碱 代碱病人可能合并代酸代碱病人可能合并代酸 代酸加代碱患者如通气不足或通气过度，代酸加代碱患者如通气不足或通气过度，可合并呼酸或呼碱，为可合并

9、呼酸或呼碱，为三重性酸碱紊乱三重性酸碱紊乱。 判断高判断高AG代酸是否合并代碱：代酸是否合并代碱： AG=HCO3-为单纯性为单纯性AG代酸代酸 AG HCO3-为高为高AG代酸加代碱代酸加代碱 AG HCO3-为代酸加代碱为代酸加代碱酸碱失衡预计代偿公式的应用酸碱失衡预计代偿公式的应用 代偿公式代偿公式 代偿极限代偿极限代酸：代酸： PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5 HCO HCO3 3- -)+8)+82 10mmHg2 10mmHg代碱：代碱： PaCOPaCO2 2=0.9=0.9 HCOHCO3 3- -5 55mmHg 5 55mmHg 慢性呼衰：慢性呼衰：HCOHCO3

10、 3- -= =PaCOPaCO2 20.350.355.58 425.58 4245mmol/L45mmol/L急性呼衰：急性呼衰：HCOHCO3 3- -= =PaCOPaCO2 20.2 0.2 2.5 18mmol/L2.5 18mmol/L代偿极限：代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值有有为变化值为变化值 无无为绝对值为绝对值 1 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒： 病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、COPD等造成通气或换气功能障碍，造成等造成通气或换气功能障碍，造成CO2潴留。潴留。 血气

11、特点：血气特点：pH N或或 、PaCO2、BE病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE慢性呼衰慢性呼衰 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7慢性呼衰慢性呼衰 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6 酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=PaCO20.2 (急性呼衰急性呼衰) 通畅气道，解除通畅气道，解除CO2潴留潴留 补碱性药物原则：补碱性药物原则：pH7.2时时 可补可补5%SB4060ml，后根据血气而定后根据血气而定 酸血症对机体的危害：酸血症对机

12、体的危害：（1）心肌收缩力下降）心肌收缩力下降（2）心肌室颤阈下降）心肌室颤阈下降（3）外周血管对心血管活性药物敏感性下降）外周血管对心血管活性药物敏感性下降（4）支气管解痉药物的敏感性下降）支气管解痉药物的敏感性下降（5）注意高钾对心脏的损害）注意高钾对心脏的损害 2 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通哮喘、肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当等。气不当等。 血气特点：血气特点： pH N或或 、PaCO2、BE或或N 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘哮喘 7.54 18.0

13、 124.4 15.7 -4.4 酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）HCO3-=PaCO20.22 (急性呼碱急性呼碱)HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼碱慢性呼碱) 呼碱不需特殊处理呼碱不需特殊处理 伴有伴有HCO3-下降，不适当的补碱造成医源性下降，不适当的补碱造成医源性代碱代碱 3 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病因：病因： 糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等 血气特点：血气特点： pH 、PaCO2、 HCO3- 4 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用，病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用，胃液

14、丧失，呼衰治疗不当等。胃液丧失，呼衰治疗不当等。 血气特点：血气特点： pH 、PaCO2 、 HCO3- 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE尿毒症尿毒症 7.142 13.0 119.0 4.2 -23.5呼衰治疗后呼衰治疗后 7.503 42.3 52.2 33.3 9.1 K+2.1 Cl- 76酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸代酸)PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代碱代碱) 1 呼酸加代酸：呼酸加代酸： 血气特点：血气特点： pH 、PaCO2、 BE N 或负值、或

15、负值、 K+ 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE 哮喘哮喘 7.19 83.7 89.8 31.3 0.9 伴肺脑伴肺脑HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=15.29 5.58 HCO3-=24+ 15.29 5.58=39.295.58判断为呼酸加代酸判断为呼酸加代酸2 呼酸加代碱呼酸加代碱病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Na+ Cl-哮喘哮喘 7.49 71.5 26.9 55.3 25.8 2.5 129 88HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=11.025 5.58

16、 HCO3-=24+ 11.025 5.58=35.0255.58判断为呼酸合并代碱判断为呼酸合并代碱3 呼碱加代酸呼碱加代酸病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘哮喘1天天 7.48 22.8 100.3 16.9 -4.5HCO3-=PaCO20.22 (急性呼碱急性呼碱)HCO3-=3.44HCO3-= 24-3.44 2 =20.36 2 4 代酸加呼碱代酸加呼碱病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Cl-尿毒症尿毒症 7.34 18.2 90.4 9.7 -15.5 5.0 102PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸代酸)PaC

17、O2=22.5525 代碱加呼碱代碱加呼碱病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Cl-绒癌化疗绒癌化疗 7.69 24.1 97.6 30.3 8.9 3.2 98PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代碱代碱)PaCO2=36.272 严重碱中毒当严重碱中毒当pH 7.65时，病死率在时，病死率在85%以上以上 补碱原则：补碱原则： 混合性酸碱紊乱不需处理，纠正原发病。混合性酸碱紊乱不需处理，纠正原发病。 对混合性酸碱紊乱代碱的处理以预防为主，对混合性酸碱紊乱代碱的处理以预防为主，慎用碱性药物、排钾利尿剂、激素，注意慎用碱性药物、排钾利尿剂、激素，注意补钾。补钾

18、。 可适当使用精氨酸和醋氮酰胺。可适当使用精氨酸和醋氮酰胺。6 代酸加代碱代酸加代碱病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.42 40 25 28 AG=28-16=12依电中性原理依电中性原理 HCO3-= AG=12HCO3-=24-12=12，而实测而实测HCO3-为为25 提示代碱提示代碱 潜在潜在HCO3-概念：概念： 如高如高AG代酸消耗代酸消耗HCO3-数和代碱数和代碱HCO3-增增加数相等时，必将导致等量加数相等时，必将导致等量AG升高，升高， “潜在潜在”HCO3-=实测实测HCO3-+ AG 如实测如实测HCO3- 32，AG 25 潜在潜在HCO3-=

19、32+（25-16）=41 “潜在潜在”HCO3-=实测实测HCO3-+ AG（1）确定呼吸性酸碱失衡的类型）确定呼吸性酸碱失衡的类型（2）计算）计算AG判断是否并发高判断是否并发高AG代酸代酸（3）应用潜在）应用潜在”HCO3-公式判断代碱公式判断代碱 特点：特点： PaCO2 原发性下降原发性下降 ， HCO3- 下降、正常或升高，潜在下降、正常或升高，潜在HCO3- 必须大必须大于预计值于预计值 pH升高或正常升高或正常 血血K+下降或正常下降或正常 血血Cl-升高、正常或下降升高、正常或下降 血血Na+下降或正常下降或正常 AG升高升高呼碱型三重酸碱紊乱（呼碱型呼碱型三重酸碱紊乱（呼碱

20、型TABD）病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.55 28 25 26提示：代酸提示：代酸AG升高数升高数= HCO3- 降低数降低数AG=26-16=10 HCO3- =24-10=14 实测实测2514 提示：代碱提示：代碱pH、 PaCO2 提示呼碱提示呼碱方程式：方程式：HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼碱慢性呼碱) HCO3-=（28-40）0.5 2=6 2预计预计HCO3-=正常正常HCO3-HCO3-=24-62 =18 2实测实测HCO3- 25182 判断为呼碱加代碱判断为呼碱加代碱“潜在潜在” HCO3-=25+（26-16）=35 182 判断为代碱判断为代碱结论：呼碱型结论：呼碱型 代酸代酸+代碱代碱即呼碱型即呼碱型TABD 特点特点 PaCO2 原发性升高原发性升高 HCO3- 正常或升高，潜在正常或升高，潜在HCO3- 必须大于预计值必须大于预计值 pH下降或正常下降或正常 血血K+正常或升高正常或升高 血血Cl-正常或下降正常或下降 血血Na+下降或正常下降或正常 AG升高升高 呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型TABD）病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.26 70 32 25 (呼酸、高呼酸、高AG）HCO3-=Pa