循证医学文献评价探讨

1、精选优质文档-倾情为你奉上级专业：班级：姓名：学号: 循证医学文献评价疾病案例 患者，女性，36岁，在某医院行剖腹产手术，术后3天合并左下肢深静脉血栓，医生建议尿激酶溶栓治疗，但考虑到溶栓风险，主张使用小剂量尿激酶在抗凝基础上对其进行治疗。一、提出问题 对行剖腹产手术合并左下肢深静脉血栓的女性患者，使用小剂量尿激酶能否达到溶栓疗效？ P：行剖腹产手术合并左下肢深静脉血栓的女性患者 I：小剂量尿激酶 C：空白对照 O：溶栓疗效二、证据检索1.可提供的数据文献检索资源 维普资讯2.关键词及检索策略关键词：剖腹产手术 ； 左下肢深静脉血栓 ；小剂量尿激酶检索策略：剖腹产手术AND左下肢深静脉血栓AN

2、D小剂量尿激酶3.检索结果 检索到相关文献共计18篇，其中选择用以进行评价的文献为小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓疗效观察 三、评价证据题目： 小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓疗效观察 作者： 李作坤，冯 婷，冯 强 单位： 解放军477医院内四科杂志来源：人民军医杂志2010年,第53卷(期)：441页 I.原文摘要摘要: 目的：观察小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓的疗效。方法：选择下肢深静脉血栓29例随机分为对照 组14例和观察组15例，对照组采用单纯序贯抗凝治疗，观察组在序贯抗凝治疗基础上加用小剂量尿激酶10万u静脉注射，每天2 次。观察患者肢体肿胀变化、出

3、血倾向、肺动脉栓塞临床表现、患肢深静脉血管及侧支循环彩超下变化情况等。结果：观察组肢体肿 胀消退出现早，总有效率显著高于对照组(P<Oo5)，且并不增加出血及肺动脉栓塞发生率。结论：小剂量尿激酶能显著提高肝素、华法林序贯抗凝治疗下肢深静脉血栓疗效，且安全性好。 关键词 尿激酶；抗凝治疗；下肢深静脉血栓 II.原文剖析1.研究目的（objective）及背景（background）1.1目的观察小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓的疗效。1.2背景 近年来，下肢深静脉血栓发病率逐年增加，多起病突然且变化快，一般采用抗凝治疗，但起效慢，效果欠 佳，临床治疗较为棘手。大剂量尿激酶溶栓效果

4、肯定，但易出现深静脉血栓脱落，导致肺动脉栓塞、休克和猝死等严重并发症。因此，有必要对小剂量尿激酶治疗下肢深静脉血栓的疗效进行研究。2.研究设计（design）方案 选择下肢深静脉血栓29例随机分为对照 组14例和观察组15例，对照组采用单纯序贯抗凝治疗，观察组在序贯抗凝治疗基础上加用小剂量尿激酶10万u静脉注射，每天2 次。观察患者肢体肿胀变化、出血倾向、肺动脉栓塞临床表现、患肢深静脉血管及侧支循环彩超下变化情况等。结果：观察组肢体肿 胀消退出现早，总有效率显著高于对照组(P<Oo5)，且并不增加出血及肺动脉栓塞发生率。3.研究场所（setting）解放军477医院4. 研究对象（res

5、earch subjects）4.1诊断标准 经下肢静脉造影或血管彩超证实血栓形成发生部位，包括左右髂总静脉、左右腘静脉、左右股静脉的深静脉血栓患者4.2纳入标准（including criteria） 研究对象为经血管造影或血管彩超确诊的下肢DVT患者，观察组与对照组真正随机分配，无混杂因素的随机对照试验可入选4.3排除标准（excluding criteria） 现有活动性出血者，3个月内有脑出血或大面积脑梗死病史者等。非随机对照试验的则被排除4.4样本含量（sample size） 样本总计29例，男18例，女11例，随机分为观察组15例，对照组14例5.干预措施（interventio

6、n）：观察组在序贯抗凝治疗基础上加用小剂量尿激酶10万u静脉注射对照组只采用单纯序贯抗凝治疗6.主要结果的测试指标（main outcome）：（1）、肺动脉栓塞的临床表现（2）、出血情况（3）、下肢肿胀消退情况（定位测量患肢周径、皮肤张力和组织软硬度)7.主要统计方法（main bio-statistic methods） T检验 卡方检验 以P<0.05为显著性差异8.主要的研究结果（main research results），8.1一般资料： 观察组在用药后第 4天肿胀即明显消退，到第1 4天观察组在患肢周径缩小及治疗效果上都显著优于对照组，两组均有少数出现出血倾向。两组均未发生

7、肺动脉栓塞，但少数有短暂胸闷和 气短。本组无一例发生消化道及脑内出血致死，造影或彩超提示，多数患肢有不同程度侧支循环建立，这种情况在有效和无效患者中表现明显。8.2临床疗效比较 两组治疗2周后疗效比较(例) 组别 例数 显效 有效 无效 观察组 15 8 6 1 对照组 14 3 8 39.主要临床结论（main clinical conclusion） 小剂量尿激酶能显著提高肝素、华法林序贯抗凝治疗下肢深静脉血栓疗效，且安全性好。 III.讨论与评价（discussion and evaluation）（一）真实性评价1，该证据只是说明了对患者随机分为观察组和对照组，但并没有指出采用何种方法

8、进行的分组，因此不能判断是否进行了真正的随机化分组2，该证据没有说明是否进行了分配方案隐藏3，该证据的观察组和对照组患者在年龄、性别以及DVT形成部位等方面具有基线可比性4，该证据表明研究中未出现失访的情况，随访时间为2周，符合出现溶栓效果的时间标准5，该证据均按原始分组进入分析过程，采用的是ITT分析6，该证据没有说明是否采用盲法进行研究7，该证据在观察组和对照组均采用序贯抗凝治疗，同时观察组在此基础上加用小剂量尿激酶，而对照组未采用任何处理（二）重要性评价1，根据表2可计算如下指标EER=1/15=0.067CER=3/14=0.214RRR=|CER-EER|/CER=|0.214-0.

9、067|/0.214=0.687ARR=CER-EER=0.147NNT=1/ARR=1/0.147=7据此计算得出，与对照组相比，观察组中对7例有下肢DVT的患者使用小剂量尿激酶进行治疗，可多使1例患者达到溶栓效果2，该证据未评价治疗实验结果的精确度，经自己计算可得ARR的95%CI为（0.087,0.21），NNT的95%的CI为（4.8,11.5）（3） 可行性1,案例中患者是45岁女性患者，虽与该证据中在患者年龄、性别少有不同，但所患疾病特征是一样的，且无免疫缺陷及特殊合并症，可以认为患者情况与研究人群相似2，该证据中尿激酶是临床常用药物，价格适中，并且研究人群没有出血、脑梗死等禁忌症

10、，治疗证据的可行性较好3，因该证据未能提供有关不利结果指标的数据，未能计算出治疗措施对患者的利弊大小4，虽然该证据表明小剂量尿激酶在抗凝基础上对DVT患者能起到溶栓效果且具有安全性，但对于案例中的患者来说并没有明确的表述其对治疗措施的价值观与意愿，有待于同患者进一步沟通交流，得出患者对于治疗措施的意见及所希望达到的治疗效果 评价结论： 证据表明，小剂量尿激酶能显著提高DVT的溶栓疗效且安全性较好，说明将其运用于临床实践具有一定的根据性。但由于研究人群样本量较小，对于治疗实验结果的精确度估计不高，因此对于患者来说治疗措施的利弊问题需要进一步通过循证实践得以解决四、应用证据（实践决策）根据文献实践

11、决策 通过对文献的原文剖析及讨论评价，可以认为小剂量尿激酶治疗DVT是有效的且较为安全，可以将该证据结果运用到案例中的患者进行治疗，对于可能出现的与证据不符的情况应通过干预措施进一步的解决处理，并不断地进行循证实践五、小结1、本篇医学文献的优点（1）、研究对象依从性较好，没有出现沾染和干扰（2）、研究过程中无失访偏倚，随访时间完整（3）、所选研究人群具有较好的代表性，两组间无较大差异性（4）、文中表述明确，条理清晰，研究结果具有一定的科学性和实践性2、本篇医学文献的缺点（1）、没有说明随机分配的方法，因此无法判断是否为真正的随机化分组，（2）、未能够评估疗效的准确度，即95%的CI（3）、没有

12、进行分配方案隐藏，可能会夸大干预措施的治疗效果，没有说明采用 盲法进行研究（4）、研究人群样本量较小，小样本的研究容易受机遇影响，出现假阳性和假阴性的可能性较大（5）、数据采集及客观指标检查会受到人为因素、个人检测水平及经验的影响3、本次文献评价工作的收获 通过对此文献的评价，我收获颇多。（1） 、对于循证医学这门课程有了较深刻的理解，认识到了通过循证实践能够获得最佳的研究证据用于决策患者的研究治疗方案，有利于医疗卫生质量的改善和提高（2） 、经过检索文献，较好的掌握了检索的过程及步骤，以及如何评价文献，为以后的临床实践工作打下了坚实的基础（3） 、明确了循证实践是不断发展演变的，随着现代科学

13、研究的深入及技术的进步，现有的证据可能被新的最佳证据所取代，因此循证医学是一门前沿、新兴的学科（4） 、此次评价加深了对于课本知识内容的理解与巩固，激发了我对于循证医学的无限兴趣2011-2012学年第二学期循证医学课程反馈表同学您好！为了提高循证医学教学质量，本学期流行病学教研室对循证医学教学内容进行了整合，对考试方式进行了改革。为了了解授课效果，作此调查，希望得到您的配合，谢谢！请在相应选项下画“” 。本问卷非实名调查，请放心填写。 1、您认为本课程对您： A、很有帮助； B、有帮助； C、无帮助； D、不知道2、您对本课程授课水平总体评价是授课教师优良中差王萍玉贾改珍3、您对本课程以下讲授内容的效果评价是课程内容重要性授课教师课堂教学效果 章 节重要一般不重要教 师好较好一般差第 1章循证医学总论王萍玉第 2章怎样在临床实践中发现和提出问题王萍玉第 3章证据的分类、分级与推荐王萍玉第 4章循证医学证据来源与检索贾改珍第 5章统计方法在循证医学中的应用贾改珍第 6章临床证据评价概述贾改珍第10章治疗性问题的循证实践贾改珍第11章预后