单采血浆许可证延续申请书及示范文本

1、广西壮族自治区单采血浆许可证延续申请书申请单位：（公章）广西壮族自治区卫生厅制基本情况单采血浆站名称：选址：联系人联系电话传真电话邮政编码法定代表人主要负责人责任人所有制形式业务项目采血浆区域投资总额注册资金原许可证号原许可有效期申请单位保证书本申请单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日人 员 结 构 情 况申请单位：项 目单位数量（现状）人员情况现有职工总人数人离退休人数人在职行政管理人员数人在职工人数人临时工（编外人员）数人卫

2、生技术人员数人卫生技术人员占职工总数比例%取得执业上岗证职工人数人卫技专业结构临床医学专业人预防医学专业人护理专业人检验专业人其他人卫技职称结构高级人中级人初级人无职称人卫技学历结构研究生人大学本科人大学专科人中专人无学历人卫技年龄结构55岁以上人4554岁人3544岁人2534岁人25岁以下人站领导情况领导正职领 导 副 职123从事采供血工作年限专业技术职称学历参加自治区级以上专业培训（有或无）检验质控科负责人情况检 验 科质 控 科从事检验工作年限专业技术职称学历参加自治区级以上专业培训（有或无）建 筑 设 施 情 况申请单位：项 目单位数量（现状）占地总面积亩/M2房屋建筑面积建筑总面

3、积M2其中：行政用房面积M2业务用房面积M2生活用房面积M2 业务用房建筑面积业务用房面积M2其中：血源登记M2候采M2体检M2采浆M2检验M2质控M2储浆M2消毒供应M2急救M2其他M2每台采浆机净使用面积M2污物处理设施污水处理设施有/无污物处理设施有/无一次性医用品消毒毁形设施有/无供电消防安全设施双路供电设施有/无应急发电设施有/无消防设施有/无紧急疏散通道与标志有/无仪 器 设 备 情 况申请单位：名称（型号）数量名称（型号）数量采浆机体重磅称酶标仪血压计洗板机听诊器打印机烤箱显微镜微量加样器微型旋转机高频热合机水浴箱蛋白折射仪微量振荡器电子称分光光度计计算机PH测定计洁净工作台培养

4、箱低温冰柜（-20以下）天平普通冰箱冷库血浆速冻设备高压灭菌设备医疗废物处理设施注：未列出的设备请填写在空白栏内上一年度业务工作概况血浆采集情况采集血浆总量（吨）血浆供出量（吨）血浆库存量（吨）采集原料血浆袋数（袋） 血浆检测情况检测标本总人份检测合格数检测不合格数其中检测不合格情况（人份）ALTHBsAgHCV-AbHIV-Ab 梅毒 其他浆源情况年度在册合格供浆者人数年度永久淘汰供浆者人数 试剂使用情况试剂名称HBsAg抗-HIV抗-HCV梅毒购进人份消耗人份库存人份生产厂家业务收支情况总收入（万元）：总支出（万元）：其中：拨款：其中：人员工资福利： 业务收入： 业务支出：卫生行政部门审查

5、意见 县级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）：负责人签名：单位公章年月日设区的市级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）： 负责人签名：单位公章年月日自治区卫生厅审批意见表审查人员意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名： 年 月 日复核人签名： 年 月 日行政审批办公室领导意见签名： 年 月 日卫生厅领导审批意见 签名： 年 月 日核 准 事 项设置单位：单采血浆站名称：地址：法定代表人：（主要负责人）：业务项目：采血浆区域：许可证号： 字 第 号许可证期限： 年 月 日至 年 月 日广西壮族自治区单采血浆许可证延续申请书（示范文本）申请单位：×

6、15;单采血浆有限公司（公章）广西壮族自治区卫生厅制基 本 情 况单采血浆站名称 ××单采血浆有限公司选 址 市路号联系人李哩联系电话07715595816传真电话07715595814邮政编码530021法定代表人唯依主要负责人高山责任人唯依所有制形式股份制业务项目原料血浆采集采浆区域南宁市、武鸣县投资总额688万元注册资金168万元原许可证号桂卫医血浆站字200610号原许可有效期自2006年6月9日至2008年6月9日申请单位保证6本申请单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成

7、的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人签字：唯依（亲自签名） 2008 年3月9 日 2008 年3月9日人员结构情况设置单位：单采血浆有限公司项 目 单位数量（现状） 人员情况现有职工总人数人60离退休人数人6在职行政管理人员数人15在职工人数人3临时工（编外人员）数人5卫生技术人员数人37卫生技术人员占职工总数比例%62取得执业上岗证职工人数人37卫技专业结构临床医学专业人15预防医学专业人2护理专业人5检验专业人15其他人0卫技职称结构高级人7中级人20初级人10无职称人0卫技学历结构研究生人5大学本科人20大学专科人11中专人1无学历人0卫技年龄结构55岁以上人54554岁人103

8、544岁人122534岁人325岁以下人7 站领导情况领导正职领 导 副 职1 2 3从事采供血工作年限15 199专业技术职称 副主任医师主管医师主管医师学历本科大专本科有无参加自治区级以上专业培训（有或无）有有检验质控科负责人情况检 验 科质 控 科从事检验工作年限8 6专业技术职称检验技师检验技师学历本科本科有无参加自治区级以上专业培训（有或无）有有建 筑 设 施 情 况设置单位：单采血浆有限公司项 目单位数量（现状）占地总面积亩/M24800房屋建筑面积建筑总面积M210630其中：行政用房面积M2430业务用房面积M25200生活用房面积M25000 业务用房建筑面积业务用房面积M2

9、5200其中：血源登记M2260候采M2300体检M2480采浆M2480检验M2420质控M2560储浆M2440消毒供应M2440急救M2220其他M21600每台采浆机净使用面积M228.2污物处理设施污水处理设施有/无有污物处理设施有/无有一次性医用品消毒毁形设施有/无有供电消防安全设施双路供电设施有/无有应急发电设施有/无有消防设施有/无有紧急疏散通道与标志有/无有仪 器 设 备 情 况设置单位：单采血浆有限公司名称（型号）数量名称（型号）数量采浆机17体重磅称1酶标仪1血压计3洗板机1听诊器4打印机3烤箱1显微镜1微量加样器4微型旋转机1高频热合机2水浴箱1蛋白折射仪2微量振荡器1

10、电子称2分光光度计1计算机6PH测定计1洁净工作台1培养箱1低温冰柜（-20以下）1天平3普通冰箱1冷库1血浆速冻设备2高压灭菌设备2医疗废物处理设施1注：未列出的设备请填写在空白栏内 上一年度业务工作概况血浆采集情况采集血浆总量（吨）血浆供出量（吨）血浆库存量（吨）采集原料血浆袋数（袋）21.2920.9251.13235403 血浆检测情况检测标本总人份检测合格数检测不合格数3592532742118其中检测不合格情况（人份） ALTHBsAgHCV-AbHIV-Ab 梅毒 其他1111105浆源情况年度在册合格供浆者人数年度永久淘汰供浆者人数3010 试剂使用情况试剂名称HBsAg抗-HIV抗-HCV梅毒购进人份37728377283772837720消耗人份38447384693844838242库存人份2399236223962704生产厂家上海科华试剂厂上海科华试剂厂上海科华试剂厂上海科华试剂厂业务收支情况总收入（万元）：84.3总支出（万元）：83.9其中：拨款：其中：人员工资福利：32.6 业务收入：83.4 业务支出：51.3卫生行政部门审查意见 县级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）：负责人签名：单位公章年月日设区的市级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）： 负责人签名：单位公章年月日自