受损心脏体外循环过程中复苏困难的处理

1、受损心脏体外循环过程中复苏困难的处理                 【关键词】 心脏复苏关键词：心脏复苏；体外循环危重瓣膜病人体外循环（CPB）中的心肌保护一直是手术中的重点和难点。这部分病人因长期的容量及压力负荷加重，大都存在明显的心室功能损害，术中较易出现复苏困难。若患者在术前即出现室颤等危重状态，心肺复苏过程中实行急诊抢救手术，则术中更易出现心脏复跳困难且更顽固。2003年6月23日我院一名患者在手术室突发顽固性室颤而进行急诊体

2、外循环，术中出现心脏复跳困难。在体外循环、麻醉科、心外科医生的共同努力下，最终使患者心脏成功复苏，现将处理经验总结如下：1 病例资料 患者，男，60岁，体重51kg，体表面积1.61m2，因活动后心悸、气急十余年，近期明显加重而入院。入院后晚上偶有不能平卧及双下肢浮肿。心脏超声提示二尖瓣关闭不全（中度），主动脉瓣关闭不全（中度）。左室舒张末期内径93mm，收缩末期内径66mm，室间隔及左室后壁厚度均为11mm，右房室及三尖瓣、肺动脉瓣未见异常。LVEF48%。患者冠脉造影无异常，心胸比例为65%。血生化结果显示尿素氮14.4mmol/L，肌酐139mol/L，尿酸590mol/L，拟行双瓣置换

3、术。患者进入手术室，麻醉诱导后，突然发生室颤，立即进行心肺复苏。心脏曾复跳，但不能维持。紧急施行股静脉-右房插管引流和股动脉供血，建立股-股转流。迅速开胸，建立上下腔静脉引流，阻断升主动脉，经左冠状动脉灌注4：1含血心肌保护液1000ml，经右冠状动脉灌注含血心肌保护液900ml，心电活动静止。由室颤发生至心电活动? ( 受损心脏体外循环过程中复苏困难的处理 ) 耆仓构簿?3min。患者行双瓣置换术，主动脉阻断100min。术中经左右冠状动脉间断灌注4：1含血心肌保护液，维持心电活动静止。心肌保护液温度为1820，钾含量为22mmol/L。手术进行到主动脉瓣瓣膜缝线打结时，手术医生发现左室室壁

4、（室间隔部位）挛缩，经灌注含血心肌保护液无缓解。遂尽快完成手术操作，开放升主动脉。主动脉开放前，已将血气、电解质调整在正常范围。主动脉开放后，心脏有颤动，但不活跃。30w/s电击除颤两次，50w/s电击除颤一次，均未复跳。二次阻断升主动脉，灌注温血含钾心肌保护液。灌注泵压180mmHg（管道压力衰减约为80mmHg），灌注量1500ml，心电活动仍存在，且左室挛缩未缓解。立即决定心腔内注射维拉柏米2.5mg，经主动脉根部保护液灌注针向冠状动脉内注入ATP40mg，硝酸甘油5mg。患者心肌逐渐完全舒展，挛缩消失。此时改为36氧合温血灌注，灌注压不变。心脏逐渐出现较规律心电活动时，开放升主动脉。心

5、脏自动复跳，且心电图无缺血性变化，无传导阻滞。主动脉二次阻断时间为34min，心脏复跳后，以临时性心脏起搏器起搏，起搏频率7080次/min。辅助循环期间，调整血气、电解质、酸碱度，均匀复温，缓慢降低辅助流量。2 结果体外循环293min时，顺利停机，患者血流动力学稳定，经仔细止血关胸后，安返ICU。回ICU4h，清醒。3 讨论多次电击除颤后心脏仍不能恢复搏动，持续处于室颤状态，或仅有几次搏动后，又转入室颤，是心内直视手术心脏复苏的危险情况，若不能及时采取有效措施，则意味着复苏失败，患者将因此而死亡1。研究资料表明，造成心内直视手术心脏复苏困难与多种因素有关：如手术误伤传导束，置换的瓣膜型号及

6、位置不当，冠状动脉栓塞，电解质紊乱，酸碱失衡，术前心功能状况及术中心肌保护效果不佳2等。本例患者心脏复跳后，心电图波形无明显异常，所以，认为心脏复苏困难主要是由于患者心功能损伤较重，心肌细胞能量储备严重不足所致。患者术前即出现左右心衰的体征，左心室极度扩张，室壁厚度已达正常上限，心肌氧需增加，对缺氧的耐受性降低。手术开始前又突发室颤，且不易复律。由室颤出现到灌注心肌保护液使心电活动静止，历时23min，在这一阶段中，我们虽已采取了体表降温，辅助循环等措施，但患者心脏仍然存在明显的缺血缺氧过程，心肌细胞的能量储备严重耗竭。患者的左心室扩大且增厚，单位心肌内的毛细血管数量相应减少，能量储备少，对缺

7、氧更为敏感。由于心肌细胞内ATP耗竭，不能使肌动-肌球蛋白横桥分离；同时ATP耗竭，使依赖ATP的离子通道功能失调，肌浆网内钙离子大量释放，造成左室壁部分心肌出现缺血性挛缩3。对于体外循环心内直视手术中心脏复苏困难的处理方法，近年来国内外已有数篇相关报道，相比而言，我们对本院的这例病例所采取的一系列抢救措施中有以下几点有创新之处：3.1 解除心肌挛缩 心肌挛缩是体外循环心内直视手术中非常棘手而又危险的现象。挛缩心肌中，血管床部分甚至全部闭塞，心肌保护液无法有效通过，挛缩心肌得不到足够氧供和代谢底物。此时，若一味增加电击除颤次数，不断提高的除颤能量、心室的持续颤动都会使心肌损伤进一步加重。我们二

8、次阻断升主动脉，灌注温血含钾心肌保护液，并当机立断在心脏局部应用维拉帕米、ATP和硝酸甘油，以扩张血管，补充能量，让心肌充分休息。结果证明，这一措施是切实有效的 本文受损心脏体外循环过程中复苏困难的处理(2)- ，心肌挛缩成功解除。3.2 氧合温血持续灌注 心肌挛缩解除后，考虑到患者心肌能量耗竭严重，心肌损伤程度较重，若立即二次开放升主动脉，会使心肌面临低压力灌注和高需求量之间的矛盾，不利于心脏复苏。故决定延长二次阻断时间，使患者心肌有充分的时间摄取氧和能量底物，增加能量储备，改善组织间及细胞内环境。而继续长时间灌注温血含钾心肌保护液可能会造成患者血钾升高，同样不利于心脏复苏。所以，我们改为3

9、6氧合温血持续灌注，即可保证心脏有足够的灌注压力和灌注流量，又不受灌注时间和灌注总量的制约。主动脉二次阻断34min时，患者心脏出现较规律心电活动，开放主动脉，心脏自动复跳。3.3 复跳后的心脏辅助措施 患者心脏刚复跳时，心率较慢，接临时心脏起搏器进行起搏。此时由于体外循环系统全流量支持，不需要心脏过多作功，故维持心脏空搏状态，有利于心肌偿还氧债。所以，起搏心律调整在7080次/min，以免增加心脏作功。以后，随着辅助时间的延长，心功能的恢复，可适当提高起搏心率。由于考虑到患者心功能受损较重，我们适当延长了辅助时间，并密切观察心脏收缩-舒张功能和桡动脉波形的变化，调整内环境，缓慢降低辅助流量，

10、避免心脏遭受再次打击。患者心功能逐步恢复，血流动力学稳定，最终顺利脱机。总结这例患者心脏复苏成功的经验，我们认为，应根据患者具体情况综合考虑，积极灵活地采取适当措施，体外循环、外科和麻醉医生密切配合，对于挽救患者生命是非常重要的。参考文献：1Edwards R, Treasure T, Hossein-Nia M,et al. A controlled trial of substrate-enhanced, warm reperfusion ("hot shot") versus simple reperfusionJ.Ann Thorac Surg. 2000，Feb;69(2):551-555. 2黄宪平，王胜利，胡型锑，等.心脏直视手术中复跳困难的处理J.山西医科大学学报，2002，33（1）：61-62.3