社会医疗保险道德分析及其对策研究

1、社会医疗保险道德分析及其对策研究摘要：社会医疗保险道德风险行为严重侵蚀社保基金并损害医疗保障体系公平。引起医疗费用不合理上涨的重要根源是因医疗保险体制性缺陷造成的道德风险。这一问题的存在不仅加剧了医疗费用的激增,影响了医疗资源的合理配置,而且对医疗保险制度的可持续发展造成了巨大冲击。因此，医疗保险领域的道德风险及其控制问题，是一个具有重要理论意义与实践价值的课题。本文从医疗服务需求方、供给方、保险机构三方角度，详细分析了当前社会医疗保险领域道德风险不同的表现形式，针对不同表现形式进行原因分析。依据我国实际情况，论文探讨了我国规避医疗保险领域道德风险的基本思路以及具体对策措施。关键词： 社会医疗

2、保险 道德风险 控制策略目 录1、 导论 1.1研究背景及意义 1.2主要概念界定2、 社会医疗保险中道德风险的现实表现 2.1医疗服务供方的道德风险 2.2医疗服务需方的道德风险 2.3医患合谋导致的道德风险 2.4医疗保险机构的道德风险3 社会医疗保险中道德风险产生的原因 3.1医疗服务供方道德风险的形成 3.2医疗服务需方道德风险形成原因 3.3医疗保险机构道德风险形成的原因4、 医疗保险中道德风险控制策略建议 4.1针对医疗服务供方道德风险的对策措施（吉林大学） 4.2针对医疗服务需方道德风险的对策措施 4.3针对医疗保险机构道德风险的对策措施 4.4改革医疗体制，回归社会医疗保险的公

3、益性4.5健全相关法律 加大处罚力度5、 结论1、 导论1.1研究背景及意义 医疗费用的过度增长是近20多年以来在世界各国出现的普遍问题，控制医疗费用不合理的上涨也成为了一个各国共同面对的难题。人口老龄化、居民收入的增加、健康意识的提高以及医疗技术的进步等都可能导致医疗费用的攀升。然而，造成医疗费用过度上涨的最重要的根源则在于医疗保险制度性缺陷而造成的道德风险问题。 目前我国城镇职工基本医疗保险已经运行了近10年，各地发展了较为完备且各具特色的医疗保险基金管理模式，然而乱检查、大处方、滥收费、冒用医保卡等道德风险行为屡禁不止。2005年哈尔滨天价医药费事件引起了人们的普遍关注，深圳天价医药费事

4、件紧随其后，凸现了医院和医疗保险基金管理漏洞。据专家估计，医疗保险基金违规费用占基金总额的比例不会低于 20%30%的国际平均水平。而由于医疗行为的专业性、医疗信息的不对称性和社会医疗保险道德风险行为相当的隐蔽性，风险控制也具有很大的难度。 道德风险问题提出的意义是为了在实践中有效地进行防范。由于道德风险的存在,医疗服务提供方和参保患者都倾向于过度使用医疗服务,从而造成医疗卫生资源使用的低效率和医疗费用的不合理增长，并进而降低社会整体的福利水平。对其有效的控制与约束是保障基金安全和制度良性运行的前提。医疗保险道德风险控制的目的是为了以最大限度的减少社会医疗保险基金受侵蚀，同时也利于充分体现国家

5、医疗保障体系的公平性，切实保证社会医疗保险基金安全和落实医保制度良性运行，以保障广大患者以较低的费用获得较高质量的医疗服务。 1.2主要概念界定 1.2.1社会医疗保险 社会医疗保险是社会保障的主要内容之一，是指通过国家立法，按照强制性社会保险的原则和方法筹集、运用医疗资金,保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。社会医疗保险以保障居民平等的健康权利为目的,一般由政府推动并承担一定责任，进行社会化管理。社会医疗保险要求通过立法强制全部或部分居民参与，国家、单位和个人共同筹资，当人们因生病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社会专门机构向其提供必要的医疗服务或经济补偿。我国社会医疗保险体系由基本

6、医疗保险，补充医疗保险和社会医疗救助组成。在保障劳动者的健康、促进经济发展、维护社会安定、体现社会公平等方面具有的重要作用。 1.2.2我国社会医疗保障制度中的道德风险问题 风险是指进行某项活动可能存在的危险或损失。经济学上的风险概念，指的是预期效益不能实现的可能性或概率。道德风险的概念最早起源于海上保险，专指被保险人为了获取保险金而故意制造保险事故的行为。目前道德风险一词已经被引申到现实生活中的诸多领域，指市场交易的一方故意或疏忽而导致另一方损失的行为特征。 在社会医疗保险中，道德风险是指由于社会医疗保险的提供，医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致社会医疗保险用不合理增长的机会主

7、义行为。医疗服务的提供方出于经济利益而采取诱导需求等机会主义行为。对于医疗服务的需求方来说，由于社会医疗保险的提供，减少了个人躲避和防范风险的动力，增加了个人过度利用医疗服务的动机和激励机制，这时都会产生道德风险问题。 社会医疗保险所涉及的主体主要有四个(各方关系如图 1-1 所示):医疗服务需求方、医疗服务提供方、医疗保险经办机构、政府。政府是医疗保险的举办者,在整个医疗保险中起组织者的作用1。 被保险人（患者） 图1-1委托与代理政府承保与服务管理监督医疗保险机构医疗服务供方 由于医疗行业的高度专业性和技术性，医疗服务提供方拥有私人信息是显而易见的，医疗服务需求方处于信息劣势的地位。但相对

8、于医疗保险机构来说，医疗服务需求方也具有一定的私人信息量，其生病的概率以及治疗成本的选择也较易产生道德风险。因此，在这三者之中，医疗服务提供方和医疗服务需求方共同构成代理人，而医疗保险机构则为委托人。医疗保险的三大主体实际上构成了一种委托代理关系。当代理人的行动难以准确察觉时,代理人利用信息优势可能采取有损委托人的行为,于是就产生了道德风险。2、 社会医疗保险中道德风险的现实表现由于参保人患病后向医疗保险机构申报的支付额取决于患者和医生的决定，因此社会医疗保险中的道德风险主要表现在患者和医方方面。大致有这样三种表现形式：第一类风险表现为患者的过度消费。第二类风险表现为医疗服务提供者的诱导需求和

9、过度供给。第三类则表现为医疗服务提供方和需求方双方合谋，骗取医疗保险基金。由于疾病治疗涉及到医、患、药等各方面的利益，任何一个环节都极易产生道德风险，造成医疗费用的增加。另外，作为医疗保险中的第三方的保险管理机构的道德风险也时有发生，也应当引起注意。2.1医疗服务供方的道德风险 医疗服务提供方的道德风险是指医疗服务提供方利用信息占优势的主导地位、出于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。具体来说，主要表现在以下三个方面。（1）过度检查 有些医生由于受利益的驱动，以各种理由要求患者做没有必要的检查。个别医务人员临床施治不是根据病情的需要，而是片面强调经济效益。先进的医疗设备

10、本来是为疾病诊断提供依据的，却成了医生的摇钱树。（2）过度用药 许多医院不是因病施药。在药品价格上，对于疗效差不多的药品，医院偏向于开高价新药和进口药。同时，“以药养医”的现象严重，医业和药业合谋，医生通过开好药、开贵药而获得经济利益，造成资源的极大浪费。（3）过度收费 不少医院乱收费，药品无端涨价，收据可疑，不仅床位费写成治疗费、而且总金额也无中生有，一下子多出几百元甚至上千元，如2005年在哈尔滨、深圳出现的两期天价医疗费事件。前者账单显示一天输液近一吨，患者67天的住院费高达550多万元，后者账单显示一天为患者抽血26次，住院119天，费用高达120多万元。2.2医疗服务需方的道德风险医

11、疗服务需求方的道德风险是指患方利用信息优势所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。医疗服务需求方的道德风险主要表现在以下两个方面: （1）参保者缺乏节约意识，甚至谎报病情骗取保费 在参与了医疗保险后，患者只需要承担一小部分的医疗费用，多数患者缺乏费用意识和节约意识，看病时只管多开药、开好药，小病大养。甚至催生了专门低价收购参保人员家中药品的“药品回收”行业。某些人拿医保卡频频开药，给家人使用，甚至用医保卡在药店里买补品和生活用品。（2）一人获保，全家享受 很多人往往不愿意自己付全价，于是借家人或朋友的医保卡看病。亲戚或朋友开口，参保人员或是愿意或是不得不把自己的医保卡借出去。一人患病

12、吃药，全家能够跟着用药或做各种健康检查，于是就产生了“一人获保，全家享受”的现象2。 2.3医患合谋导致的道德风险 在存在第三方付费的情况下，病人和医院的利益有时是一致的，两者往往进行“勾结”共同牺牲第三方的利益。这种双方合谋的道德风险主要表现在以下方面：（1）大处方，人情处方泛滥 少数患者和医生相互“协作”，共同配合对付医保部门，大处方、人情方、营养方等大肆泛滥，医生无原则地满足患者的要求，不看医保证，按病人要求随意填写姓名、性别、年龄帮助病人实现“一人参保,全家看病、吃药”的愿望。（2）自费药品变公费 在医患双方的合谋下，自费药品通过医生的笔变成了保险目录中的药品，使管理人员无法核查，造成

13、大量自费的高档营养药品披上“合法”的外衣而得到报销。（3）双方合谋骗取医疗保险基金 某些医保定点医疗机构利用参保人医保卡伪造病历，虚开处方甚至办理假住院，从而与患者合作套取更多医保基金。2.4医疗保险机构的道德风险 社会医疗保险管理机构的法定职责是确定定点医疗机构并监督其诊疗行为的合理性，但在实践操作中我国社会医疗保险管理部门也存在一些道德风险问题影响了基本医疗保险的运行3。首先，医疗保险领域存在有法不依和执法不严问题，近年来，我国政府管理的医保基金日渐增多，可由于监管不到位，一些基金被截留、侵占，挪用于修建办公住房、购置公车、增加员工福利的现象屡有发生，这些无疑会影响到医保基金的正常运行。其

14、次，医保经办机构工作人员在工作中的不严谨，一旦行政监督不力，就会产生偷懒、玩忽职守的行为。其本质在于医疗保险管理人员追求的是个人效用的最大化，满足个人的社会关系的要求获得情感上的满足或经济上获得一些利益、个人工作中图方便省事等，而不以认真负责的态度对待工作。3、 社会医疗保险中道德风险产生的原因我国建立新型基本医疗保险制度的目的是为了适应经济转轨及国有企业改革等各项改革措施的顺利进行而实施的一种社会保险制度，是维护职工合法权益、保持社会安定和健康发展的“稳定器”。然而由于医疗保险制度涉及到国家、单位和个人以及医疗机构等各方面的利益，加上医疗保险制度和机制还处在初始阶段，于是道德风险问题不可避免

15、地出现了，并成为我国目前改革进程中遇到的最为严重的社会问题之一，导致了医疗市场的混乱与扭曲。3.1医疗服务供方道德风险的形成（1）疾病治疗的不确定性为医方道德风险提供了条件4医疗消费的不确定性来源于疾病治疗的不确定性。由于患者的疾病风险的不可预测性和个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性，必然导致医疗消费的无法预知。为了增加治疗的确定性，减少医疗技术事故的风险，医生从最大限度地减少自身损失和获得最大利益的角度出发，往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，更有甚者，一些医生在患者疾病已经确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。同时，疾病治疗的不确定性还决定了医疗服务的异质性，使得医

16、疗服务的价格与质量难以比较。这也容易使医生不注重医院声誉和医生声誉，只看重现阶段利益，而忽视了其未来收益。（2）现行卫生管理体制推动了医方道德风险的产生7 国家对医院投入减少及实行以药养医的医疗服务价格补偿机制，使得医院被推向市场，医院必须自谋生路来创造效益，这些情况客观上推动了医方道德风险的滋生和蔓延。其次药品价格制定混乱无序，部分政府限价药品价格过高，政府限价药品各地价格不统一等在药品价格管理方面的漏洞更是推动了医方道德风险的发生。最后医疗卫生管理体制方面的漏洞也很容易引发医方道德风险。（3）费用支付方式也促进了医方道德风险的蔓延 我国目前大多数医疗保险统筹地区实行的是按服务项目付费的支付

17、方式，由于医生与患者的信息不对称加上医疗管理部门实施有效监管困难，医生通常诱导需求过供过度医疗服务以获得更多经济利益。在实行费用总额控制的支付方式或按病种付费方式时，医疗机构又会推诿医疗费用高但医院净收入低的重危病人，损害参保职工的利益。3.2医疗服务需方道德风险形成原因(1)基本医疗保障水平较高 1998 年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定明确指出：基本医疗保险水平要坚持与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则。较高的医疗保障水平使相当一部分参保职工被抑制的医疗需求释放出来了，部分参保职工认为医疗费不花白不花，导致部分医疗保险基金流失8。 (2)基本医疗保险覆盖面不够宽 基本

18、医疗保险覆盖面窄，为产生道德风险提供了市场和土壤。我国目前的医疗保险制度还没有办法做到居民的完全覆盖，非参保群体冒用参保群体的医疗卡的现象客观存在。而患者的就医会给医院带来利益，医院一般都睁一只眼、闭一只眼不予计较。而且医保部门很难完全杜绝此类现象发生。因此,冒用医保卡或持卡人购买其他非医疗产品的行为屡禁不止。(3)医疗保险的第三方付费制度 目前各国社会医疗保险体制中的“第三方支付”被认为是导致产生道德风险的“制度性”因素。患者和医生在“交易”过程中的心理感受都是“免费的”，而且社会医疗保险越全面，受保者个人对其行为后果承担的责任就越少，受保人的精神收益就越大。于是，在患者即消费者方面就出现了

19、过度消费的倾向，而在医生方面则存在着过度供给的动机。这样，医疗保险制度从整体上就面临着“使用过度”的现象。同时，这种第三方支付的制度也是导致医患合谋的道德风险的原因。3.3医疗保险机构道德风险形成的原因我国的部分医疗卫生管理机构、医疗保险管理机构及其管理人员存在着一些问题，如挪用公款、违规配置个人帐户资金等。在工作中低效率，追求个人的经济利益，注重个人私人交往关系、个人工作舒适等，置国家利益、患者(参保者)利益而不顾。对医疗保险管理机构的监管的不完善与制度的不健全，医保监管机构对医保基金管理手段落后，不能够及时掌握影响基金安全的动态变化，不能及时与医疗机构进行沟通，这样就为道德风险产生提供了便

20、利也导致了医疗保险管理机构的道德风险问题。 4、 医疗保险中道德风险控制策略建议目前，在我国的医疗保险市场中，道德风险的控制不可能仅靠道德约束，必须从建立健全法律约束与道德指引，加强医务工作者的职业道德培养，完善、改革体制方面存在的问题，引入竞争机制等方面多管齐下，才能有效防范医疗保险领域的道德风险。以达到满足人们的医疗卫生需求，更好的减少医药资源的浪费，更好地保证人们身体健康。 4.1针对医疗服务供方道德风险的对策措施（1）提升医务人员职业道德 有效规避诱导求 提倡医师职业精神的基本原则：将患者利益放在首位、患者自主、社会公平。首先要树立正确的职业道德认知，维护医疗供给服务的公平性，为患者提

21、供优良优质医疗服务。其次要遵守法律法规，从病人实际需求和利益出发，控制医疗支出的不合理增长。最后建立职业道德考核和评价制度，注重社会评价，接受人民群众的监督。 （2）加强医学知识普及 最大限度降低信息不对称程度 医患之间产生信息不对称的原因之一是由于部分民众医学知识缺乏，盲目求医，这就给有些医院及医务工作者诱导需求提供了便利，所以应该通过媒体宣传引导和加强就医观念教育来加强医学知识普及工作，最大限度降低信息不对称程度。（3）切断医方效益与服务量之间不合理的利益链目前，我国医疗机构的效益与医疗服务的供给量成正相关关系，这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。通过实施医药分离，和限制医疗过度检查来切断

22、医疗机构的效益与医疗服务供给量之间联系的不合理利益链条。（4）强化社会各方对医方的监督建立对定点机构的评价选择机制，尤其加强社会医疗保险机构和患者等社会各方对定点机构的监督作用，包括对医方质量、价格及行为表现等方面的评价，充分发挥社会对医疗行为的监督作用。要把监督结果作为对医方评价选择的重要依据。4.2针对医疗服务需方道德风险的对策措施（1）完善信用体系建立医保信用档案5虽然法律的强制性和适用性能够起到严正的惩处目的，但是这只是事后处理手段。医疗骗保问题如果想要根除，必须要从事前规避入手，加强道德约束。建立投保人就医信用档案，累计投保人信用分值和信用等级，并依照此档案约束和限制信用等级较低的投

23、保人享受某些权利，形成一种具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。 （2） 完善社会医疗保险制度体系 我国应当逐步建立由基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助、商业医疗保险共同构成的多层次医疗保障体系，从而形成一个良性的医疗保障分工，充分发挥医疗卫生资源的作用。健全社会的医疗保障体系,不仅是有效地分担疾病经济风险和解决看病难、看病贵问题的需要,而且也是社会稳定、社会和谐发展的需要。4.3针对医疗保险机构道德风险的对策措施 （1）建立合理的医疗费用支付制度 在我国现行制度中，由于门诊采取个人账户或自费方式，可以发挥需方对门诊服务收费的约束作用，因此按服务项目付费是较为简单有效的办法。对于住院或

24、者特殊门诊的付费方式，可以借鉴英国的经验，采用按服务项目付费和按疾病种类付费与总额预算控制相结合的方式，以加强对供方的费用约束6。 （2） 建立医疗保险基金督察制度 由审计行政管理部门成立医疗保险基金专项督察机构，专职对医疗保险制度运行各环节中基金使用进行督察。通过设立专门的医疗保险基金督察机构。并与其他行政部门广泛合作，加大检查和处罚力度。6由审计行政管理部门设立医保基金使用举报、投诉信箱，公开举报投诉电话和网上电子信箱，依法查处举报和投诉反映的违反医保基金使用政策的行为，对举报属实，为查处重大违法行为提供主要线索的举报人，给予适当的奖励。以保证各项医疗保险基金使用政策措施的贯彻执行，保障医

25、疗保险基金合理使用和可持续发展。4.4改革医疗体制，回归社会医疗保险的公益性（1） 加大对医疗服务机构监管 转变医院过度市场化倾向 与一般的消费品不同，大部分医疗卫生服务具有公共物品或准公共物品性质，由于自身的非竞争性，必须而且只能由政府发挥主导作用，通过普及社区医疗服务体制，加大对公立医疗的投资力度，弱化公立医院对医疗创收收入的依赖，转变医院过度市场化的倾向。（2） 改革药品传统销售方式 控制药价虚高 通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格，切断医院和医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开，彻底解决“以药养医”的问题，加强医疗保险机构和药品监督部门的配合，进一步

26、完善和规范现行的药品集中招标采购制度，才能保证医疗保险、医疗卫生和医药行业协调发展。 （3） 加强社区卫生服务建设 改变目前大医院超负荷运转而小医院及社区收不到病人的现象，就必须要加强社区卫生服务建设6。任何垄断行业和产业总是伴随着大量缺陷的，可以通过医疗行业的内部竞争降低医疗成本，达到抑制诱导需求的目的，而社区卫生服务是防病治病的基础，可以实现以低廉的费用提供优质的医疗服务。因此可以通过加强社区卫生服务建设，以降低医疗费用，合理使用卫生资源，扭转保险机构控制费用的被动做法，降低医疗服务机构道德风险。4.5健全相关法律 加大处罚力度 在法律方面，依据社会保险法，制定社会医疗保险反欺诈处罚条例，通过分析社会医疗保险欺诈行为，认定其处罚标准和处罚办法，同时加大处罚力度。此外，地方政府也要全力配合该条例，加强地方行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，明确规定医保欺诈行为的处罚标准、处罚办法以及骗保人理应承担的经济和社会责任。5、 结论 “看病难、看病贵”问题是当前我国群众呼声很高的社会热点问题，这个问题事关人民群众的切身利益与和谐社会的构建。然而，医疗费用不合理上涨的