慢性肾衰的护理

1、慢性肾衰的护理 陈星羽学习目标n掌握慢性肾衰的概念、临床表现与护理n了解慢性肾衰的分期与发病机制n掌握慢性肾衰饮食技巧肾脏解剖学特点和生理u肾脏的解剖学位置：腰的两侧u右肾：于12胸椎与第3腰椎之间u左肾：于11胸椎与第2腰椎之间u 大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色u大小：长10-12cm，厚3-4cm，宽5-6cmu重量：120-150g 肾皮质肾皮质肾小球、肾小管肾小球、肾小管肾单位肾单位肾髓质肾髓质肾盂肾盂连输尿管连输尿管肾脏内部结构生成尿液排出代谢终末产物生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压维持人体渗透压调节人体酸碱平衡（调节人体酸碱平衡（pH7.4）调节血压调节血压生成肾素、血管紧

2、张素、前列腺素生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血参与造血生成促红细胞生成素生成促红细胞生成素参与骨代谢参与骨代谢促使维生素促使维生素D活化活化肾脏的生理功能排泄功能排泄功能内分泌功内分泌功能能CRF概念u由各种原发或继发慢性肾脏疾病进行性发展引起的GRF下降和肾功能损害，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调为主要表现的临床综合征。中国CRF分期分期分期肌酐清率肌酐清率（ml/min）血肌酐血肌酐临床症状临床症状umol/Lmg/dl肾功能代偿期50801331771.52.0无症状肾功能失代偿期25501864422.15.0轻度贫血、乏力和夜尿增多肾衰竭期10254517

3、075.17.9贫血、消化道症状明显，夜尿增多，可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症期107078.0各种尿毒症症状：明显贫血，恶心，呕吐，水、电解质、酸碱平衡紊乱，神经系统症状病因及发病机制原发性肾疾病继发性肾疾病慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎多囊肾多囊肾肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病糖尿病肾病风湿性疾病风湿性疾病过敏性紫癜过敏性紫癜痛风等痛风等病因及发病机制u健存肾单位学说u矫枉失衡学说慢性肾衰进展的危险因素u渐进性发展的危险因素渐进性发展的危险因素 高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。u急性加重的危

4、险因素急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；严重高血压未能控制；肾毒性药物；泌尿道梗阻；严重感染。CFR的临床表现u水、电解质代谢紊乱 和酸碱平衡失调、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症、高磷血症、高镁血症。u蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）、糖耐量减低和低血糖症、高脂血症、VitB6及叶酸缺乏等。u心血管系统表现 高血压和左心室肥厚、心力衰竭（常见死亡原因之一）尿毒症性心肌病、心包病变、动

5、脉粥样硬化（主要死亡原因之一）u呼吸系统症状 体液过多或酸中毒时可出现气短气促、呼吸深长；体液过多、心 功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。CFR的临床表现u胃肠道症状 食欲不振、恶心、呕吐，口腔有氨味，消化道出血。u血液系统表现 肾性贫血、铁摄入不足、出血倾向、叶酸及蛋白质缺乏u神经肌肉系统症状 早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、注意力减退，判断力降低。u内分泌失调 肾脏本身内分泌功能紊乱、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱、外周内分泌腺功能紊乱u骨骼病变 肾性骨营养不良u皮肤 顽固性皮肤瘙痒 尿素霜实验室检查u血常规检查u尿液检查u肾功能检查u血生化检查u其他检查血红蛋白降低

6、，血小板正常或偏低血红蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多见慢性肾衰竭分期见慢性肾衰竭分期血浆蛋白血浆蛋白60g/L60g/L，清蛋白，清蛋白30g/L30g/L，血钙血钙2mmol/L 5min） u 5NaHCO3 100-200ml 静滴u 50GS50ml+胰岛素10U 缓慢静注 u 透析紧急并发症的处理代谢性酸中毒代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，Tid 二氧化碳结合力低于13.5mmol/L13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L饮食护理：低盐饮食u钠盐摄入过多会使肾功能恶化加速，肾衰竭时

7、应尽量减少钠的摄入，少尿及无尿期水肿明显或高血压严重，应给予低钠饮食。u正常人摄盐量5-6g/天u水肿患者2-3g/天u5ml酱油=1g盐饮食护理：优质低蛋白u肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收，还有一部分经分解产生含氮的废物，如尿素氮等，从肾脏排出体外。肾功能衰退时，肾脏排泄废物的能力大大减退，尿素氮、肌酐等会蓄积在血中成为尿毒症毒素。 u 限制蛋白质的摄入量并不是不能进食蛋白质含量高的食物，而是根据医生的要求，以一定量的优质蛋白补充每日所需要的营养。非透析病人的蛋白摄入量血清肌酐血清肌酐蛋白质摄入量蛋白质摄入量1331330.80.8克克/ /公斤公斤/ /天天 4454450.6

8、0.6克克/ /公斤公斤/ /天天 8008000.40.4克克/ /公斤公斤/ /天天 透析后病人的蛋白质摄入量透析后病人的蛋白质摄入量透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失蛋白质，应增加摄入量：中丢失蛋白质，应增加摄入量：血液透析血液透析 1.0-1.21.0-1.2克克/ /公斤公斤/ /天天 腹膜透析腹膜透析 1.1-1.31.1-1.3克克/ /公斤公斤/ /天天蛋白质的好坏优质蛋白：优质蛋白：高利用率、低毒高利用率、低毒素素劣质蛋白质：劣质蛋白质：低利用率、高毒素低利用率、高毒素食物蛋白质含量u一碗饭 6克u四片面包 10克u一碗蔬菜 1

9、克u一两肉 7克u一颗蛋 7克u二平匙肉丝、绞肉二平匙肉丝、绞肉 7 7克克u板豆腐板豆腐 7 7克克u240cc 240cc 豆浆豆浆 7 7克克u240cc 240cc 牛奶牛奶 8 8克克饮食护理：高钾食物n蔬菜类： 苋菜 空心菜 菠菜 土豆 海带等 n水果类：水果类： 香蕉香蕉 番茄番茄 橘子橘子 樱桃樱桃 葡萄等葡萄等n谷豆类：谷豆类： 全谷类全谷类 红豆红豆 绿豆绿豆 黄豆等黄豆等 n其他类：其他类： 咖啡咖啡 巧克力巧克力 花生花生 腰果腰果 瓜子等瓜子等教会病人饮食技巧减少食物摄入钾的办法：u不用菜汤或肉汤拌饭，做菜馅时去菜汁。u蔬菜水煮或热水中烫后去汁再炒，土豆切片后泡水20

10、分钟后再炒。u低温冷藏食物比新鲜食物含钾量少1/3。饮食护理：高钙低磷u通常含钙高的食物含磷也较高，控制蛋白质的摄入有助于减轻高磷血症，但低磷饮食可致钙缺乏的危险性更高，容易发生肾性骨病的病人可使用碳酸钙和维生素D治疗，使每天总钙摄入量达到1.0-2.0g。磷摄取量需低于800mg/每天。u含钙磷高的食物：河虾、奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、豆干、 榛子、牛奶、黄豆、海带水分平衡原则u进入：水、食物u排出：尿、汗、粪便控制水摄入小技巧u以体内水分恒定为原则，进水（食物、水）=出水（尿、汗、粪便）u避免过量汤食，如稀饭、汤面、菜汤、馄饨、牛奶、豆浆，食物以固体种类为主，如面包、馒头。u尽量不喝饮料，

11、不吃腌渍制品，如咸菜、咸肉。u口渴时以小块冰代替开水，含在口内溶解，而不要直接咽下。u薄荷口香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时可用来润口。u将每日可允许之用水量用固定的杯子装好，并分配于整天引用，避免过量，喝水时以喝茶的方式小口慢饮，避免过快。u注意口腔卫生，可利用润唇膏，避免口唇干燥。饮食护理：高热量摄入u摄入足量的碳水化合物、脂肪以供给人体足够的热量，防止蛋白质为提供热量而分解，减少蛋白质的消耗，避免肾功能恶化。为摄入足够的热量，可多食用植物油，淀粉类和糖类食物。 u不能进食的病人：静脉给予高营养饮食护理：低嘌呤饮食u肾脏病人、痛风、高血压、糖尿病人都可能会有尿酸升高，食物中嘌呤饮食过高，也会引起尿酸升高。尿酸值越高、持续时间越久，发生痛风的机率越大。若发现尿酸值升高，应注意日常饮食上的控制。u含嘌呤高的食物： 动物内脏、肉