有机磷农药中毒

1、有机磷农药中毒的护理查房有机磷农药中毒的护理查房急诊科护士站急诊科护士站疾病相关知识介绍病史及病程演变辅助检查及化验护理体检CONTENTS护理诊断及护理措施小结010204030506疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍概述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结 晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。 1 1、有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，、有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂， 大部分为有机磷杀虫剂。大部分为有机磷杀虫剂。 2

2、 2、按其毒性程度分类：、按其毒性程度分类：剧毒剧毒：对硫磷（：对硫磷（16051605）、内吸磷（）、内吸磷（LD50LD50） （10591059）、甲拌磷（）、甲拌磷（39113911）、氧化乐果。）、氧化乐果。 高毒高毒：敌敌畏。：敌敌畏。 中毒中毒：乐果、敌百虫。：乐果、敌百虫。 低毒低毒：马拉硫磷：马拉硫磷（40494049）。 途径途径毒物进入人体的途径：毒物进入人体的途径：1 1、经口进入经口进入：误服或主动口服（见于轻生者）。：误服或主动口服（见于轻生者）。2 2、经皮肤或黏膜进入经皮肤或黏膜进入：多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，：多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，

3、由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内。通过皮肤及黏膜吸收进入体内。3 3、经呼吸道进入经呼吸道进入：空气中的有机磷随呼吸进入体内。：空气中的有机磷随呼吸进入体内。发病时间发病时间 1 1、口服毒物口服毒物：多在：多在1010分钟至分钟至2 2小时内发病。小时内发病。 2 2、经皮肤吸收发生的中毒经皮肤吸收发生的中毒：一般在接触有机磷农药后数小时至：一般在接触有机磷农药后数小时至6 6天内发病。天内发病。病因 有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解

4、乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。病因 AOPP还可引起心脏损害，甚至可以导致心源性猝死。其原因可能是对心脏直接损害引起中毒性心肌炎，加之缺氧、电解质紊乱、酸中毒等可以间接加重心脏损害，同时AOPP时患者的交感神经和副交感神经功能紊乱，引起心律失常。此外治疗时如阿托品用量过大，造成患者心率过快而供血不足，同时心脏耗氧增加，导致心肌缺血性损害，心电活动的稳定性受到影响，故容易发生恶性心律失常，乃

5、至发生猝死。临床表现 1、胆碱能神经兴奋及危象： （1）毒蕈碱样症状 （2）烟碱样症状 （3）中枢神经系统症状毒蕈碱样症状： 主要是副交感神经末梢兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。此外由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感

6、神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。临床表现 2、中间综合征：发生于中毒后24-96h或2-7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现：以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经-和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以至死亡。临床表现 3、有机磷迟发性神经病：有机磷农药急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性中毒症状消失后

7、23周可发生迟发性神经病。 主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶，并使其老化所致。检查1.临床检查：（1）经系统检查： 有相应的AOPP体征。（2）呼吸系统检查 ：有肺水肿体征（双肺布满湿性啰音）。2.实验室检查：（1）胆碱酯酶活性测定 是有机磷农药中毒的特异性标志酶，但酶的活性下降程度与病情及预后不完全一致。（2）肌酸激酶（CK）及肌钙蛋白（cTnI）测定 可反应AOPP时心肌损害程度。（3）其他 早期血液、尿液及胃液中毒物检测对诊断及治疗有指导价值。急性中毒的程度 （1 1）轻度中毒轻

8、度中毒 有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小症状。胆碱酯酶活力一般在模糊、无力、瞳孔缩小症状。胆碱酯酶活力一般在50%50%70%70%。 （2 2）中度中毒中度中毒 除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚，意识清楚。胆碱酯酶活轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚，意识清楚。胆碱酯酶活力一般在力一般在30%30%50%50%。 （3 3）重度中毒重度中毒 除上述症状外，出现昏迷、除上述症状外，出现昏迷、肺水肿肺水肿、呼吸麻痹、呼吸麻痹、脑脑水肿水

9、肿。胆碱酯酶活力一般在。胆碱酯酶活力一般在30%30%以下。以下。治疗 1、现场急救： 尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。（1）对于皮肤染毒者应立即及时去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反复冲洗。（2）对于意识清醒的口服毒物者，应立即在现场反复实施催吐。 绝不能不做任何处理就直接拉患者去医院，否则会增加毒物的吸收而加重病情。治疗2.清除体内毒物： （1）洗胃 彻底洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法。 洗胃液：口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留胃管，定时反复洗胃治疗 （2）灌肠 有机磷农药重

10、度中毒，呼吸受到抑制时，不能用硫酸镁导泄，避免镁离子大量吸收加重了呼吸抑制。治疗 （3）吸附剂 洗胃后让患者口服或胃管内注入活性炭，活性炭在胃肠道内不会被分解和吸收，可减少毒物吸收，并能降低毒物的代谢半衰期，增加其排泄率。治疗 （4）血液净化 治疗重度中毒中具有显著效果，包括血液灌流、血液透析及血浆置换等，可有效清除血液中和组织中释放入血的有机磷农药，提高治愈率。治疗3.联合应用解毒剂和复能剂： （1）阿托品 原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化。应立即给予阿托品，静脉注射，后根据病情每1020分钟给予。有条件最好采用微量泵持续静注阿托品可避免间断静脉给药血药浓度的峰、谷现象。治疗 （

11、2）阿托品化 抢救有机农药（多为有机磷农药）中毒时，使用阿托品剂量适量的五大表现： 一大（瞳孔散大）二干（口干 皮肤干燥）三红(面部潮红)四快 (心率加快 )五消失（肺部啰音消失） ,去阿托品化就是抢救阿托品过量中毒.治疗阿托品化指标：1.心率一般在90-130次/分,超过130次/分提示过量,超过140次/分提示中毒.2.体温多波动在37-38度范围内,超过38度提示过量,超过39度提示中毒.3.瞳孔多在0.4-0.5厘米,不再缩小,超过0.5厘米提示过量与中毒4.皮肤干燥,颜面潮红,肺部罗音减少或消失5.血压稳定治疗 阿托品使用注意事项： 达到阿托品化后，应逐渐减少药量或延长用药间隔时间，

12、防止阿托品中毒或病情反复。如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。治疗 （3）解磷定 ：重度中毒患者肌内注射 每46小时1次。治疗（4）酸戊已奎醚注射液（长托宁） 是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒给予。 长托宁治疗有机磷农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。治疗 4、其他： （1）保持呼吸道通畅 （2）给氧或应用人工呼吸器 （3）对于休克患者可应用升压药 （4）对脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素 （5）对局部和全身的肌肉震颤及抽搐的患

13、者可用巴比妥 （6）对于呼吸衰竭患者除使用呼吸机外可应用纳洛酮 （7）对于危重患者可采用输血和换血疗法。病史介绍及病程演变病史介绍及病程演变病情介绍 2015-12-26 02：191、患者米万云，女性，53岁。因“自服农药13小时”收入我院。2、现病史：患者昨日中午和家人吵架后自服“乐果”一瓶，后被家属送往当地社区医院行洗胃后送往凤台县医院，相继给予洗胃、碘解磷定、阿托品、戊乙醛醚等处理后转入我院急诊，拟“有机磷中毒”收住我院消化内科。病程中，患者自觉上腹部不适，伴恶心欲吐，伴咳嗽，伴乏力，伴心悸多汗，伴视物模糊，伴流涎，伴尿频，无大小便失禁，无头晕头痛，无流泪流涕、无胸闷，无呼吸困难，无面

14、瘫，大便正常。3、入院查体：神志清，生命体征：T 36.3，P 105次/分，R 20次/分，Bp 150/100mmHg。3、辅助检查：心电图：（1）窦性心动过速（2）ST-T改变。2、入住消化科后予完善相关检查，予以吸氧，阿托品，碘解磷定治疗。阿托品化后予以减量，并维持。于2015.12.26 23:05出现呼吸心跳骤停，予以心肺复苏后转入我科。病情介绍 2015-12-27 01：08 入我科时患者神志深昏迷，双瞳孔直径约4.5mm，光反射消失，全身青紫，皮肤多汗，无自主呼吸，大动脉搏动消失，心音消失，腱反射消失。立即予以气管插管，有创机械通气，积极心肺复苏，行中心静脉置管及床边血液灌流

15、治疗，同时予以补液、利尿、解毒、醒脑、脑保护、导泻及对症支持治疗，心电监护，密切观察病情变化 2015-12-29 10：24 医生在床旁行气管切开术，拔出原气管套管，并充分吸痰，接呼吸机辅助通气。2015-12-30 10：09 患者急性有机磷农药中毒，心肺复苏术后，缺氧缺血性脑病，已积极行床边血液灌流，促进毒物排泄，脱水减轻脑水肿，阿托品，解磷定解救药物运用，脑肽节苷脂促进神经功能恢复，醒脑，脑保护等处理，病程第五天，暂停阿托品应用，鼻饲流质加强肠内营养支持等处理，患者中毒后意识障碍、呼吸衰竭一直存在，病情危重，预后凶险。病情介绍 2016-1-6 09：32 患者急性有机磷农药中毒，心肺

16、复苏术后，积极抢救治疗病程十余天，现病情好转，呼吸机脱离，考虑缺氧性脑病后期恢复治疗，予以嘱高压氧疗，予活血化瘀改善脑供血，今监测血压偏高，予以鼻饲欣然控制血压，注意神志瞳孔变化。 2016-1-11 16：20 患者系有机磷农药中毒，心肺复苏术后，缺氧性脑病，气管切开术后，气管内痰液不多，生命体征相对平稳，查体：神志昏迷，双侧瞳孔直径2.5mm，光反射存在，心律齐，应家属要求转科，联系神经内科会诊，建议转康复科康复治疗。 2016-1-13 15：00 现病情稳定，肺部感染好转，予以拔除气管套管，经鼻导管吸氧，应家属要求联系神经内科，神经内科同意转科进一步治疗，于我科办周转出院。嘱继续予以高

17、压氧疗，注意控制血压等处理。 辅助检查及化验辅助检查及化验辅助检查静脉全血静脉全血-血常规血常规2015-12-26 08：02项目名称结果提示参考值中性粒细胞计数12.61偏高2.00-7.00中荧光强度网织红细胞4.6偏低4.7-18.9单核细胞百分比3.203-8嗜碱性粒细胞技术0.00血红蛋白136110-150红细胞分布宽度SD38.137-50幼稚网织红细胞计数5.14.8-22.9单核细胞技术0.450.12-0.80平均血红蛋白浓度352320-360时间性粒细胞百分比0.00红细胞平均体积85.0080.00-100.00红细胞分布宽度CV1210-15大型血小板比率45.0

18、偏高13-43辅助检查项目名称项目名称结果结果提示提示参考值参考值网织红细胞百分比1.30.5-1.5血小板分布宽度16.511-18.1嗜酸性粒细胞计数0.00偏低0.05-0.50低荧光强度网织红细胞计数94.977.9-95.4红细胞压积42.4636-47嗜酸性粒细胞百分比计数0.00偏低0.50-5.00中性粒细胞百分比90.01偏高50-75强荧光强度网织红细胞计数0.50网织红细胞绝对值0.0590.024-0.084血小板247100-300平均血红蛋白量30.0027.00-34.00红细胞4.54白细胞14.02偏高4-10淋巴细胞计数0.960.80-4.00辅助检查项目

19、名称项目名称结果结果提示提示参考值参考值血小板压积0.310偏高0.108-0.272平均血小板体积12.49.4-12.5淋巴细胞百分比6.82偏低20.0-40.0辅助检查时间时间镁镁0.8-1.2钾钾3.5-5.5氯氯95-105钙钙2-2.6钠钠135-145磷磷0.8-1.62015-12-26 2：000.704.5931.901260.672015-12-26 9：140.524.8921.631250.642015-12-26 20：050.833.7862.151210.952015-12-27 1：281.424.4841.881162.392015-12-27 15：47

20、0.773.31001.601290.242015-12-28 12：440.931.791031.791350.382015-12-30 10：380.873.31041.901370.572016-1-3 9：000.903.6992.071351.062016-1-5 11：050.934.6962.261371.372016-1-7 9：460.934.8982.221321.172016-1-9 8：330.944.5982.251331.172016-1-11 8：250.854.2992.281361.32护理体检护理体检入室后体检的主要阳性体征神志：深昏迷生命体征：患者神志深昏

21、迷，双瞳孔直径约4.5mm，光反射消失，无自主呼吸，大动脉搏动消失，心音消失。予气管插管接呼吸机辅助呼吸。管道：胃管，中心静脉置管，股静脉置管，留置导尿管，气管插管后为气切套管评分：压疮危险因素评估11分 跌倒坠床评分55分 留置导管风险因素评分15分 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施首优问题：低效性呼吸形态清理呼吸道无效体液不足感染有意外脱管的危险P1低效型呼吸形态与无自主呼吸，气管插管有关预期目标：患者无呼吸困难和紫绀I1入室后无自主呼吸给予呼吸机辅助呼吸I2带机状态下，每班听诊双肺呼吸音是否对称，检查气囊压力，保证气管插管在位，后为气管切开套管I3随时关注呼吸机模式

22、、参数及血气分析变化，遇到报警及时处理，根据病人情况调整呼吸机参数I4拔管后注意观察患者呼吸及胸廓起伏情况O:2016.1.13气管内痰液不多，生命体征相对平稳，肺部感染好转，予以拔除气切套管P2清理呼吸道无效与气管插管、营养状况不良、咳嗽咳痰无力有关预期目标：保持呼吸道通畅，能有效咳痰I1带气管插管过程中给予主动吸痰，按需要吸痰并予抬高床头30-45I2气管插管拔管前给予充分吸痰I3给予翻身扣背，防止肺不张，坠积性肺炎。为防止加重感染，行气管切开术，自气切套管吸痰O：2016.1.6患者咳嗽，咳痰有力，脱呼吸机后能经气切套管内有效咳痰P3体液不足与呼吸心跳骤停，急性循环血量丧失有关预期目标：

23、保持有效循环血量I1患者入室时血压测不出，行中心静脉置管及床边血液灌流治疗，同时予以补液、利尿、解毒、醒脑、脑保护、导泻，升压药应用及对症支持治疗后，维持生命体征。I2加强监护，同时密切观察患者出入平衡O:2016.1.4现患者病情稳定，Bp维持在125-145/72-92mmHg,暂停升压药应用,中心静脉压维持68cmH2O。I3P4感染与卧床、带呼吸机，抵抗力下降有关预期目标：有效控制感染I1监测患者体温及生命体征变化，患者12.30体温最高38，给予温水擦浴，于11:30复测体温降至37.4，血象WBC17.35*109/lI2严格无菌操作，及时清除呼吸道分泌物，并注意观察痰液的量、质、

24、色，预防VAP发生O：患者1.5日复查 WBC11.93*109/l,体温维持在36.5-37.2CP5有意外脱管的危险与管道多、约束不当有关预期目标：患者住院期间未发生导管滑脱I1加强床旁交接班，经常检查管道I2妥善固定各引流管和气管插管I3有效的肢体约束，同时注意观察肢体远端血运情况I4为患者实施翻身或其他操作时应妥善固定管道，避免牵拉和移位O：至今未发生导管滑脱事件中优问题：营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：心律失常、心跳停止或休克潜在并发症：高血压P6营养失调：低于机体需要量与导泻、禁食有关预期目标：营养情况得到改善I1为促进毒物排泄，遵医嘱已行数次床边血液灌流及导泻,并禁食行持续胃肠减压。同时注意监测营养状况好转恶化的化验指标 I2 1