早产与足月新生儿败血症临床对比分析

1、早产与足月新生儿败血症临床对比分析高波作者简介：高波，女，硕士，医师，主要从事新生儿疾病的研究，E-mail：gaobo198707，袁晓丽，余加林通讯作者：余加林，E-mail：yujialin486（重庆医科大学附属儿童医院，儿童发育疾病研究省部共建教育部重点实验室, 儿科学重庆市重点实验室, 重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地,重庆 400014）【摘要】目的：分析早产与足月新生儿败血症的临床特点、实验室检查及病原菌分布，以指导临床诊断和治疗。方法：对2010年10月至2011年10月，新生儿诊治中心住院的233例新生儿败血症的临床资料进行回顾性分析。结果：（1）早产儿败血

2、症危险因素主要发生于产前和产时，早产儿败血症孕母年龄大于足月儿败血症(28.72±5.99)y vs(26.75±5.07)y, P<0.05)；以生后72小时发病为界值点，早发型败血症发生率：早产儿高于足月儿 (76.3% vs 57.3%，P<0.05)。（2）败血症临床表现：早产儿比足月儿更不典型，以气促、发绀为首发表现(76.3% vs 52.9%)，很少有发热(5.3% vs 25.5%)及皮肤黏膜感染病灶(3.9% vs 12.1%)，差异显著(P<0.05)。（3）败血症非特异性指标阳性率：早产儿明显低于足月儿 (P<0.05)，如白细

3、胞计数(WBC)(30.3% vs 51.6%)、未成熟中性粒细胞与中性粒细胞总数比值(I/T)(9.2% vs 24.2%)、C反应蛋白(CRP)(27.6% vs 46.5%)；但超敏C反应蛋白(hs-CRP)在四组间阳性率均高(>74%)，组间比较差异不明显(P>0.05)。（4）早产儿败血症中真菌感染率明显高于足月儿败血症(16.7% vs 0%，P<0.05)；血培养阳性病原：足月儿败血症以革兰阳性菌(G+)为主(63.5%)，其中凝固酶阴性葡萄球菌阳性率最高，明显高于早产儿败血症(42.9% vs 16.7%，P<0.05)。(5) 败血症并发症总发生率：早

4、产儿高于足月儿败血症(52.6% vs 36.3%，P<0.05)，平均住院天数更长(23.21±19.3) d vs (13.11±9.08)d，P<0.05)。结论：早产儿与足月儿败血症在临床表现、非特异性实验室检查及病原菌分布都有其不同特点。【关键词】早产儿;足月儿;早发型;晚发型;败血症 【中图法分类号】R722.13+ 【文献标识码】AClinical comparison analysis of neonatal septicemia between preterm infants and full term infantsGao Bo,Yuan X

5、iaoli,YU Jialin（Childrens Hospital of Chongqing Medical University, Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders, Key Laboratory of Pediatrics in Chongqing，CSTC2009CA5002, Chongqing International Science and Technology Cooperation Center for Child Development and Disorders

6、, Chongqing 400014, China）【Abstract】 Objective：To provide evidence for early diagnosis and treatment of neonatal septicemia, the clinical features，nonspecific investigations and pathogenic distribution of septicemia were studied by comparing preterm infants with full term infants. Methods: A retrosp

7、ective study of 233 neonatal septicemia cases who were admitted to the Department of Neonatology from October 2010 to October 2011. Results: Predisposing factors of preterm infants septicemia mainly occurs in the antepartum and intrapartum periods. The maternal age of preterm infants septicemia was

8、older than the full term infants septicemia (28.72±5.99)y vs (26.75±5.07)y, P<0.05). Incidence of early-onset septicemia (EOS) in preterm infants was higher than in full term infants (76.3% vs 57.3%, P<0.05). The manifestations of septicemia in preterm infants were more atypical than

9、 full term infants，there were less fever(5.3% vs 25.5%) and skin or mucous membrane lesions (3.9% vs 12.1%)(P<0.05). Polypnea and cyanosis is mainly the first manifestation (76.3% vs 57.3%，P<0.05). The positive rate of high sensitivity C reactive protein (hs-CRP) was high in every group(>74

10、%)，and no significant difference between each group (P>0.05). The positive rates of septicemic nonspecific investigations in preterm infants were obviously lower than full term infants (P<0.05), like white cell count (30.3% vs 51.6%), ratio of immature neutrophils to total neutrophils (I/T) (9

11、.2% vs 24.2%) and CRP (27.6% vs 46.5%). Fungal infection rate was higher in preterm infants septicemia than full term infants (16.7% vs 0%, P<0.05). Full term infants septicemia were mainly caused by Gram-positive bacteria (G+) (64.6%)，from which coagulase negative Staphylococcus was priority, an

12、d higher than preterm infants septicemia (42.9% vs 16.7%，P<0.05). Preterm infants septicemia had higher complication rates than full term infants septicemia (52.6% vs 36.3%，P<0.05)，the average length of stay was significantly longer (23.21±19.3)days vs (13.11±9.08)days, P<0.05). C

13、onclusions: There were different characteristics on clinical manifestations, nonspecific laboratory examinations and pathogenic bacteria distribution between preterm infants septicemia with full term infants septicemia. 【Keywords】 preterm infant; full term infant; EOS; LOS; septicemiaCorresponding A

14、uthor: Yu Jialin, E-mail yujialin486新生儿败血症是病原菌侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素并发生全身炎症反应的综合症，具有较高的发病率及病死率，及早而有效的使用抗菌药物是治疗的关键。随着围产医学技术的发展，早产儿存活率不断提高，但早产儿由于机体免疫功能及其他器官功能发育不全，临床表现更不典型，其抗感染能力较足月儿差，危险病原菌不同；且新生儿败血症中，日龄越小临床表现越不典型，病死率越高。但迄今国内罕有早产儿与足月儿败血症临床表现比较的报道。本文将2010年10月至2011年10月我院新生儿诊治中心收治的233例新生儿败血症的临床资料进行回顾性分

15、析，比较早产儿败血症与足月儿败血症、早发型与晚发型败血症的临床特点、实验室检查及病原菌分布，以指导临床的诊断和治疗。1.对象与方法1.1研究对象及诊断标准按照2003年中华儿科杂志中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的“新生儿败血症诊疗方案”的诊断标准 中华医学会儿科学分会新生儿组.新生儿败血症诊疗方案J.中华儿科杂志,2003,41(12):897-899，剔除其中血培养标本污染29例，本院新生儿诊治中心2010年10月至2011年10月共收治新生儿败血症233例，其中确诊败血症81例和临床诊断败血症152例；按第4版实用新生儿学标准 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学M.第4版.人民卫生出

16、版社, 2011, 59 -60.340-341.分为早产儿败血症76例和足月儿败血症157例；按照欧美某些国家诊断标准3 Kristof K, Kocsis K, Nagy K, et al. Clinical microbiology of early-onset and late-onset neonatal sepsis, particularly among preterm babies J. Acta Microbiologica et Immunologica Hungarica, 2009, 56 (1): 21-51,4 Chacko B, Sohi I. Early ons

17、et neonatal sepsis J. Indian J Pediatr, 2005,72(1): 23-6，暂时以生后72小时为界，分为早发型败血症148例和晚发型败血症85例。1.2 测定方法入院当天严格无菌采血，行血培养、血液分析、C反应蛋白(CRP)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)等检查。血培养使用法国mini VITAL全自动血液培养仪，Microscan walkAway-40全自动细菌鉴定仪；血液分析使用美国MEDONIC CA620血球计数及配套试剂，全血质控物由四川迈克生物计数有限公司提供，白细胞分类计数采用显微镜分类法；CRP采用挪威 Nycocard CRP金标定量检

18、测仪及其配套试剂检测；hs-CRP使用上海奥普生物医药有限公司金标斑点法定量读数仪Uppergold U2及配套的定量试剂盒。1.3统计学处理应用Excel2007和SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以中位数及四分位间距表示，两组间比较采用非参数检验；计数资料以率和构成比表示，两组间比较采用X2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。2.结果2.1 一般资料比较符合新生儿败血症诊断的病例233例，早产儿败血症中早发型败血症占58例(76.3%)，晚发型败血症占18例(23.7%)；

19、足月儿中早发型败血症90例(57.3%)，晚发型败血症67例(42.7%)。组间比较早发型败血症发生率，早产儿明显高于足月儿(76.3% vs 57.3%，P<0.05)。按上述诊断标准，比较各组间一般资料(表1)。表1 早产儿败血症与足月儿败血症一般资料比较组别例数(n)男性(%)顺产 (%)胎龄(±s)(w)产重(±s)(kg)入院日龄(±s)(d)早产儿败血症7659.252.632.83±2.431982.17±560.117.89±12.41早发型5860.355.232.72±2.361968.02

20、7;558.242.39±4.58晚发型1855.644.433.17±2.682027.78±579.9125.61±13.15X2或t0.1300.6340.6730.3937.356P>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05足月儿败血症15765.047.138.98±1.243172.64±501.848.51±8.37早发型9055.645.638.86±1.243116.54±558.053.28±4.94晚发型6777.649.339.15&

21、#177;1.223247.99±406.5315.54±6.73X2或t8.2100.2111.4761.70712.598P<0.05>0.05>0.05>0.05<0.05注：表示早产儿败血症与足月儿败血症比较，P<0.05 ；表示早产儿早发型败血症与足月儿早发型败血症比较，P<0.05 ；表示早产儿晚发型败血症与足月儿晚发型败血症比较，P<0.05 ；2.2 新生儿败血症围产期危险因素比较采集患儿出生史，分别比较其围产期异常情况发生率，以产前胎心电子监测异常，生后1min时Apgar评分<7分，羊水度以上粪染或发

22、臭，胎膜早破>24h及孕母产时发热或有阴道炎等为围产期异常，分析各组间围产期危险因素发生率情况（表2）。表2 早产儿败血症与足月儿败血症围产期危险因素发生率比较组别例数(n)产时窒息(%)胎膜早破(%)羊水粪染(%)宫内窘迫(%)孕母感染(%)孕母年龄(±s)(y)早产儿败血症7627.627.65.36.613.228.72±5.99早发型5831.034.55.26.915.529.16±6.19晚发型1816.75.65.65.65.627.33±5.21X2/t 0.7914.393 0.0000.0000.4801.482P>0.0

23、5<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05足月儿败血症15715.33.821.710.85.126.75±5.07早发型9025.65.633.316.76.7 26.64±5.05晚发型671.51.56.03.03.0 26.88±5.14X2/t17.1730.79716.9507.4460.4500.288P<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05注：表示早产儿败血症与足月儿败血症比较，P<0.05 ；表示早产儿早发型败血症与足月儿早发型败血症比较，P&

24、lt;0.05 ；表示早产儿晚发型败血症与足月儿晚发型败血症比较，P<0.05 ；2.3 新生儿败血症首发临床表现比较 新生儿败血症临床表现很不典型，根据患儿入院时首发症状及体征，分析各组患儿首发临床表现的差异及各症状发生率(表3)。表3 早产儿败血症与足月儿败血症首发临床表现发生率比较组别例数(n)发热(%)脐炎/脓疱疮(%)气促/发绀(%)抽搐(%)少吃/少哭(%)黄疸(%)腹胀/吐奶(%)出血倾向(%)早产儿败血症765.33.976.311.823.77.915.82.6早发型5803.481.012.117.210.313.83.4晚发型1822.25.661.111.144.

25、4022.20X29.5130.0002.0150.0004.2200.8490.2370.000P<0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05足月儿败血症15725.512.152.917.221.715.920.44.5早发型9014.411.165.621.118.918.910.04.4晚发型6740.313.435.811.925.411.934.34.5X213.5220.19513.6282.2680.9521.38514.0080.000P<0.05>0.05<0.05>

26、0.05>0.05>0.05<0.05>0.05注：表示早产儿败血症与足月儿败血症比较，P<0.05 ；表示早产儿早发型败血症与足月儿早发型败血症比较，P<0.05 ；表示早产儿晚发型败血症与足月儿晚发型败血症比较，P<0.05 ；2.4 新生儿败血症非特异性检查指标比较 以2003年中华儿科杂志中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的“新生儿败血症诊疗方案”的非特异性指标阳性诊断标准1，以超敏C反应蛋白(hs-CRP)3mg/L为阳性5 Windgassen EB, Funtowicz L, Lunsford TN, et al. C-Reactive

27、Protein and High-Sensitivity C-Reactive Protein: an update for cliniciansJ. Postgrad Med, 2011, 123(1): 114-9., 庄晓岚,何丽,朱艳,等.新生儿败血症C反应蛋白的检测和评价J.临床儿科杂志,2008,26(2):136-138，分析并比较各组间白细胞计数(WBC)、未成熟中性粒细胞与中性粒细胞总数比值（I/T）、血小板计数(PLT)、C反应蛋白(CRP)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)阳性率(表4)。表4 早产儿败血症与足月儿败血症非特异性检查指标阳性率比较组别例数(n)WBC阳性(%

28、)I/T阳性(%)PLT阳性(%)CRP阳性(%)hs-CRP阳性(%)早产儿败血症7630.39.228.927.678.9早发型5824.110.315.517.274.1晚发型1850.05.672.261.194.4X24.3530.02221.47511.1182.296P<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05足月儿败血症15751.624.226.146.587.3早发型9050.025.625.642.286.7晚发型6753.722.426.952.288.1X20.2140.2100.0341.5490.067P>0.05>

29、;0.05>0.05>0.05>0.05注：表示早产儿败血症与足月儿败血症比较，P<0.05 ；表示早产儿早发型败血症与足月儿早发型败血症比较，P<0.05 ；表示早产儿晚发型败血症与足月儿晚发型败血症比较，P<0.05 ；2.5 新生儿败血症病原菌比较 233例符合新生儿败血症诊断的病例中血培养阳性81例，其中早产儿败血症18例，明显低于足月儿败血症63例(23.7% vs 40.1%，X2=6.105，P<0.05)；其中以早产儿晚发型败血症血培养阳性率最低，显著低于足月儿晚发型败血症(X2=4.276，P<0.05)。各组间病原构成比及组间

30、比较见表5。表5 早产儿败血症与足月儿败血症病原菌构成比比较细菌种类早产儿败血症(%)X2P足月儿败血症(%)X2P总体早发晚发总体早发晚发革兰阳性菌38.946.220.00.230>0.0563.557.767.60.642>0.05凝固酶阴性葡萄球菌16.723.100.222>0.0542.946.240.50.196>0.05金黄色葡萄球菌5.6020.00.261>0.059.5016.22.968>0.05肠球菌11.115.400.009>0.059.511.58.10.000>0.05芽孢杆菌5.67.700.000>0.

31、051.602.70.000>0.05革兰阴性菌44.438.560.00.087>0.0536.542.332.40.642>0.05肺炎克雷伯菌22.215.440.00.242>0.057.915.42.71.850>0.05大肠埃希菌11.17.720.00.000>0.0523.819.227.00.512>0.05其他肠杆菌11.115.400.009>0.053.27.700.970>0.05沙门菌0000.000>0.051.602.70.000>0.05真菌16.715.420.00.000>0.0500

32、00.000>0.05注：表示早产儿败血症与足月儿败血症比较，P<0.05 ；表示早产儿早发型败血症与足月儿早发型败血症比较，P<0.05 ；表示早产儿晚发型败血症与足月儿晚发型败血症比较，P<0.05 ；2.6 新生儿败血症并发症及住院天数比较 早产儿败血症并发症总发生率明显高于足月儿败血症(52.6% vs 36.3%，X2=5.617，P<0.05)；其中以早产儿早发型败血症并发症发生率最高，显著高于足月儿早发型败血症(X2=9.202，P<0.05)。早产儿败血症组与足月儿败血症组预后不良（包括因多器官功能衰竭家属放弃和死亡的患儿）率的比较（7.9%

33、 vs 5.7%，X2=0.397，P0.05）。各组间各系统并发症发生率及住院天数比较见表6。表6 早产儿败血症与足月儿败血症主要并发症发生率及住院天数比较组别例数(n)主要并发症(%)住院天数(±s)(d)呼吸系统(%) 消化系统(%) 神经系统(%) 皮肤坏疽或脓肿(%)早产儿败血症7631.613.26.61.323.21±19.3早发型5831.010.33.4024.66±20.74晚发型1833.322.216.75.618.56±13.09X2/t0.0340.8162.0510.3881.482P>0.05>0.05>

34、0.05>0.05>0.05足月儿败血症15719.15.76.45.113.11±9.08早发型9016.75.64.42.213.47±10.00晚发型6722.46.09.09.012.64±7.72X2/t0.8130.0000.6632.3430.583P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05注：表示早产儿败血症与足月儿败血症比较，P<0.05；表示早产儿早发型败血症与足月儿早发型败血症比较，P<0.05 .表示早产儿晚发型败血症与足月儿晚发型败血症比较，P<0.05 .3.讨论据2

35、005年中华医学会儿科学分会新生儿组调查，早产儿发生率由原来5%上升为8.1%2。新生儿的特异性和非特异性免疫均不够成熟，早产儿由于胎龄不足导致经胎盘转运的母体IgG水平显著低于足月儿，早产儿住院时间长，有创操作多，因此早产儿更早且更易发生感染。国外有文献将新生儿败血症分为早发型败血症和晚发型败血症，各国划分的时间点从24小时至7天不等3，如澳大利亚以生后48小时为界值，美国和欧洲等多数国家和地区以72小时为界值，还有以生后5天或7天为界值，但是目前我国尚无明确统一的界值点。本研究发现早产儿败血症产前、产时危险因素发生率更高，孕母年龄偏大是早产的高危因素。由于早产儿胎膜早破、产时窒息及孕母患感

36、染性疾病的发生率更高，导致其发生宫内感染、产前及产时感染的几率更大，故早产儿败血症发生早，本资料早产儿中早发型败血症占76.3%，而足月儿中早发型败血症仅57.3%，提示早产是早发型败血症的危险因素之一 高洁锦,凌雅,王丹,等.早发型与晚发型新生儿败血症临床分析J.浙江实用医学,2010,15(6):450-452。当不同程度宫内窘迫及产时窒息时，易吸入羊水造成早产儿吸入性肺炎发生率高，且早产儿呼吸中枢和呼吸器官相对发育不成熟，咳嗽反射弱，因此早产儿败血症呼吸道的感染率明显高于足月儿败血症，故早产儿败血症以呼吸道症状(76.3%)为首发表现入院的比率明显高于足月儿败血症(52.9%)。本研究中

37、早产儿羊水胎粪污染率明显低于足月儿，考虑与早产儿肠道发育不成熟有关。早产儿和足月儿早发型败血症围产期危险因素的发生率均明显高于晚发型败血症，其中以足月儿败血症更明显，提示早发型败血症病原多来自宫内及胎儿分娩过程，发病多与母亲垂直传播有关，与国外研究一致 Klinger G, Levy I, Sirota L, et al. Epidemiology and risk factors for early onset septicemia among very-low-birthweight infants J. Am J Obstet Gynecol, 2009, 201(1):38.e1-6。

38、由此可见对高龄产妇加强管理，重视围产期保健、密切监测胎心胎动变化，减少胎膜早破发生率或缩短胎膜早破的发生时间，积极治疗孕母的感染性疾病是减少早产儿及早发型败血症危险因素的重要手段。新生儿败血症由于其不典型的临床表现及未及时和恰当的实验室检查，导致临床及时而准确的诊断很困难。本研究发现早产儿败血症临床表现较足月儿败血症更不典型，以早产儿早发型败血症更明显，早产儿败血症很少有发热、脐炎或皮肤黏膜明确感染灶，而以呼吸系统异常(气促、发绀)为最常见首要表现，与文献报道9 段文英.62例早产儿败血症的诊断和治疗结果J.实用预防医学, 2011, 18(8): 1481-1483相符，考虑原因主要与早产儿

39、体温中枢发育不完善、机体代谢低致体温调节能力差等有关。早产儿和足月儿早发型败血症临床表现均较晚发型败血症更不典型，日龄和胎龄越小，体重越低，其免疫能力、抗感染能力及感染局限能力越差，早发型败血症以呼吸系统异常(气促、发绀)最常见，而发热、腹胀、吐奶、少吃、少哭等表现明显低于晚发型败血症，其中早产儿早发型败血症几乎无发热(0%)，但气促、发绀发生率最高(81%),与国外一项关于851例新生儿的体温变化研究结果一致 Hofer N, Muller W,Resch B. Neonates presenting with temperature symptoms: Role in the diagno

40、sis of early onset septicemiaJ. Pediatr Int, 2012, 2. doi: 10.1111/j.1442-200X.2012.03570.x.。研究发现早产儿败血症非特异性诊断指标如WBC、I/T、CRP等阳性率明显低于足月儿败血症，其中以两组间早发型败血症的表现最明显，而晚发型败血症无明显差异，提示早产儿及生后3天内新生儿机体应激能力差，骨髓及血液系统对炎症刺激反应相对较弱。因新生儿肝脏功能不成熟，CRP基础水平很低，且免疫应答反应较迟，因此新生儿CRP浓度在传统CRP检测阈值下的一个小的升高，也可指示一种感染状态，本研究以hs-CRP3mg/L为阳

41、性时，hs-CRP在各组败血症的阳性率均较高(>74%)，且组间差异均不明显(P>0.05)，提示hs-CRP对诊断新生儿败血症具有重要价值5.6。血培养阳性是目前确诊新生儿败血症的“金标准”，对指导临床治疗用药及耐药菌株流行病学研究有重要参考价值，但其阳性率不高 曹锡标.1783份血培养致病菌的分离及阳性结果的临床分析J.中国自然医学杂志,2004,6(2):65-68。随着抗菌药物的应用及新的医疗干预，我国新生儿败血症的病原菌发生了很大变化，本研究中新生儿败血症的致病菌主要为条件致病菌，其中以凝固酶阴性葡萄球菌最多，其次为大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌，与国内外报道一致 Couto

42、 RC, Carvalho EA, Pedrosa TM. A 10-year prospective surveillance of nosocomial infections in neonatal intensive care unitsJ. American Journal of Infection Control, 2007, 35(3):183-189， 丁杰锋,屠凤娟,应群华,等.低体重儿、早产儿败血症血培养的病原菌耐药性分析J.中华医院感染学杂志, 2007, 17(2) :236-238。早产儿败血症血培养总阳性率(23.7%)低于足月儿败血症组(40.1%)(P<0.

43、05)，通过病原菌构成比比较，其中以凝固酶阴性葡萄球菌阳性率(16.7%)低于足月儿败血症组(42.9%)为主，与国外研究不一致 Kayange N, Kamuqisha E, Mwizamholya DL, et al. Predictors of positive blood culture and deaths among neonates with suspected neonatal sepsis in a tertiary hospital, Mwanza- TanzaniaJ. BMC Pediatr. 2010 Jun 4; 10:39. Bhat Y R, Lewis LE, K E V. Bacterial isolates of early-onset neonatal sepsis and their antibiotic susceptibility pattern between 1998 and 2004: an audit from a center in IndiaJ.Ital J Pediatr.2011 Jul 11;37:32,考虑原因与本研究资料多收集于患儿刚入院时情况，此时早产儿行脐动静脉置管（UAC、UVC）、经外周插管的中心静脉导管（PICC）等侵入性操作相对少，由此产生血管内导管相关性感染（IC