慢性肾炎综合症的诊断与治疗

1、慢性肾炎综合症的诊断与治疗 松原市中西医结合医院 裴新宇 写在课前的话：本课件详细介绍了慢性肾炎综合症的诊断与治疗以及预后指导的具体方法，学员通过本课件的学习，可以全面了解慢性肾炎综合症的发病机理、诊断、治疗及预后指导，提高对肾炎综合症的认识及诊断准确率，慢性肾病的预防、治疗进行规范，降低该病的漏诊率，及其危害。目录：一、 病因病机二、 症状体征三、 辅助检查 四、 疾病诊断五、 治疗六、 预防护理 慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome）是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展

2、为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可呈多样化，其诊断不完全依赖于病史的长短。 一、病因病机： 本病病因不明。起病前多有上呼吸道感染或其他部位感染，少数慢性肾炎可能是由急性链球菌感染后肾炎演变而来，但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来，而由其他原发性肾小球疾病直接迁延发展而成，起病即属慢性肾炎。该病根据其病理类型不同，可分为如下几种类型：系膜增殖性肾炎：免疫荧光检查可分为IgA沉积为主的系膜增殖性肾炎和非IgA系膜增殖性肾炎；膜性肾病；局灶节段性肾小球硬化；系膜毛细血管性肾小球肾炎；增生硬化性肾小球肾炎。 二、症状体征本病的临床表现呈多样化，早期患者可

3、无明显症状，也可仅表现为尿蛋白增加，尿沉渣红细胞增多，可见管型。有时伴乏力、倦怠、腰酸、食欲不振、水肿时有时无，多为眼睑水肿和(或)下肢凹陷性水肿，一般无体腔积液。肾小球滤过功能及肾小管浓缩稀释功能正常或轻度受损。部分患者可突出表现为持续性中等程度以上的高血压，可出现眼底出血、渗出，甚至视盘水肿。有的患者可表现为大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/24h)，甚至呈肾病综合征表现。在非特异性病毒和细菌感染后病情可出现急骤恶化，慢性肾炎患者急性发作时，可出现大量蛋白尿，甚至肉眼血尿，管型增加，水肿加重，高血压和肾功能恶化。经适当处理病情可恢复至原有水平，但部分患者因此导致疾病进展，进入尿毒症阶段。三、辅助

4、检查实验室检查：1.尿常规检查：常有轻、中度蛋白尿，同时伴有血尿，红细胞管型，肉眼血尿少见，多为镜下持续性血尿。2.血液检查：早期变化不明显，肾功不全者可见正色素、正细胞性贫血，血沉明显加快，血浆白蛋白降低，血胆固醇轻度增高，血清补体C3正常。3.肾功能检查 内生肌酐清除率轻度下降，尿浓缩功能减退。血清尿素氮和肌酐早期基本正常，随病情加重BUN，Scr逐步增高，当其高于正常值时，证明有效肾单位已有60%70%受损害。对肾功能不全，尤其是尿毒症的诊断更有价值。其他辅助检查：1.B超 早期双肾正常或缩小，肾皮质变薄或肾内结构紊乱，B超检查可帮助排除先天性肾发育不全，多囊肾和尿路梗阻性疾病。2. 肾

5、穿刺活检 根据其病理类型不同，可见相应的病理改变。 四、诊断与鉴别诊断最重要的鉴别诊断为除外肾小球肾病和系统性疾病继发的肾脏改变。以下为不同类型慢性肾炎的鉴别诊断。1.慢性肾炎肾病型与肾小球肾病鉴别 二者共同点为：大量蛋白尿，高度水肿与低蛋白血症。但肾小球肾病患者，无镜下血尿，一般也无高血压和肾功能不全，除非可因严重水肿而出现暂时性的肾功能减退或高血压，这二者经利尿消肿后，应很快恢复正常。所以凡有镜下甚至肉眼血尿，或持久性高血压及肾功能损害者，一般为肾炎而不能诊为肾病。如能对尿蛋白作进一步分析，更有助于诊断。肾小球肾病多呈高度选择性蛋白尿；慢性肾炎肾病型患者多呈无选择性蛋白尿。肾病尿中很少出现

6、FDP而慢性肾炎较多见。此外，肾小球肾病患者绝大部分对激素和免疫抑制药治疗敏感，而慢性肾炎肾病型患者对该类药物反应差。2.慢性肾炎普通型与慢性肾盂肾炎的鉴别 慢性肾盂肾炎晚期，可有较大量蛋白尿和高血压，与慢性肾炎很难鉴别。后者多见于女性，常有泌尿系感染病史。多次尿沉渣检查和尿细菌培养阳性，有助于对活动性感染性慢性肾盂肾炎的诊断。慢性肾盂肾炎患者，肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯酸中毒，低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展很慢。静脉肾盂造影和核素肾图及肾扫描，如果有二侧肾脏损害不对称的表现，则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断。3.慢性肾炎肾病型或普通性与红斑狼疮性肾炎的鉴别 狼疮肾炎

7、的临床表现与肾组织学改变均与慢性肾炎相似。而红斑狼疮女性好发，且为一系统性疾病，常伴有发烧，皮疹，关节炎等。血细胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼疮细胞和抗核抗体。血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物于肾小球各部位广泛沉着，复合物中IgG免疫荧光染色呈强阳性，即“满堂亮”表现。4.慢性肾炎高血压型与原发性高血压继发肾损害的鉴别 肾炎多发生在青壮年，高血压继发肾损害发生较晚。病史非常重要。是高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用。在高血压继发肾脏损害者，尿蛋白的量常较少，罕见有持续性血尿和红细胞管型。而肾功能的损害相形之下较严重。肾穿刺常有助鉴别。有人发现20%初步诊断为原发性高

8、血压者，经肾穿刺确诊为慢性肾炎。5.其他原发性肾小球疾病 隐匿性肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿性肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清补体C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。6.其他 过敏紫癜性肾炎，糖尿病毛细血管间肾小动脉硬化，痛风肾，多发性骨髓瘤肾损害，淀粉样变累及肾脏等，以上疾病各有其特点，诊断慢性肾炎时应予以除外。7.Alport综合征 常见于青少年，起病多在10岁之前，患者有眼(球形晶体

9、等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，但此综合征有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。常见并发症1.感染 长期蛋白尿导致蛋白质大量丢失、营养不良、免疫功能紊乱易并发各种感染。如呼吸道感染、泌尿道及皮肤感染等，感染作为恶性刺激因素，常诱发慢性肾炎急性发作，使病情进行性加重。尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致慢性肾炎急性发作的主要原因，应予以高度重视。2.肾性贫血 慢性肾炎晚期出现肾实质损害，可并发血液系统多种异常，如贫血、血小板功能异常、淋巴细胞功能异常和凝血机制障碍等。其中贫血是最为常见的并发症。贫血的主要原因有：红细胞生成减

10、少；红细胞破坏增多：肾衰竭时，尿毒症毒素在体内蓄积，红细胞代谢发生障碍而易于破坏，发生溶血，导致贫血。失血：大约25%的晚期肾衰竭病人可出现明显的出血，加重贫血。3.高血压 慢性肾炎肾功能不全期，常出现严重的心血管并发症，如高血压、动脉粥样硬化、心肌病、心包炎以及肾功能不全等，其原因主要是慢性肾炎肾功能不全期(CRF)本身发展过程代谢异常引起的。据统计高血压发病率达70%80%，需要肾脏替代治疗的病人则几乎均有高血压，其中3/4病人用低盐饮食和透析即能控制高血压，另外1/4的病人用透析去除体内过剩的钠和水后，血压反而升高。此外，CRF病人高血压有其固有的特征，表现为夜间生理性血压下降趋势丧失，

11、部分可分为单纯性收缩期高血压。五、药物治疗本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，而不是以消除蛋白尿、血尿为目的。一般采取综合治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。1.限制高蛋白饮食 对肾功能不全病人应及早采用低蛋白饮食。低蛋白饮食可减轻尿蛋白排泄量，从而减轻肾小球的高滤过及肾小管高代谢状态，并减少近曲小管氨的生成，从而减轻氨通过旁路途径激活补体而造成肾小管间质炎症损伤，延缓肾衰进展。蛋白质摄入量限制在0.60.8g/(kg·d)，一般提供优质蛋白如蛋、奶、瘦肉等，并加用必需氨基酸疗法，肾灵提供-酮酸；补充肾必氨提供体内必需氨基酸

12、。同时适当增加碳水化合物，以达到机体基本需要，防止负氮平衡。对仅有大量蛋白尿，而肾功能正常者，蛋白质摄入量可适当放宽至0.81.0g/(kg·d)。在低蛋白饮食同时，应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态，减轻继发性甲状腺功能亢进。另外，应给予低嘌呤饮食，以减少尿酸的生成和排泄，减轻高尿酸血症。2.控制高血压 慢性肾炎进展过程中，健存肾单位处于代偿性高血流动力学状态，全身性高血压可进一步加重病变，导致肾小球进行性损伤。积极地控制高血压可防止肾功能损伤加重。对明显水钠潴留者，利尿药可作首选。若肾功能好可加噻嗪类药物；对于肾功能差者(GFR25ml/min)，应改用襻利尿药，注

13、意预防电解质紊乱，以防加重高脂血症及高凝状态。临床常用的降压药物有：(1)血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：ACEI具有较好的肾保护作用，该药在降低全身性高血压的同时，还可降低肾小球内压，减轻肾小球高血流动力学，降低尿蛋白，减轻肾小球硬化，从而延缓肾衰进展，临床常用ACEI有卡托普利、依那普利、贝那普利等，应用中应注意副作用，如高血钾、贫血、皮疹、瘙痒、干咳、味觉减退，少数患者有粒细胞减少，部分学者报道ACEI可引起间质性肾炎，一过性血肌酐增高。此类药物应慎用，特别是有肾功能不全者如Scr24mg/dl(188376mol/L),应禁用。(2)钙拮抗药：治疗高血压和延缓肾功能恶化有较为肯定的

14、疗效，ACEI和钙拮抗药这两类药物现已作为一线降压药物。钙拮抗药具有抑制Ca2 内流作用，能直接松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使全身血压下降,此外，钙离子拮抗药还能减少氧消耗和抗血小板聚集，以达到减轻肾脏损伤及稳定肾功能作用。常选用长效钙拮抗药：氨氯地平(络活喜)510mg,12次/d；硝苯地平(拜心通)3060mg,1次/d；尼卡地平(佩尔地平)40mg,12次/d；尼群地平(nitrendipine)20mg,12次/d。但应注意二氢吡啶类，如硝苯地平(心痛定)使用过程中可能出现的不良反应，有人认为此类药物可加重肾小球高滤过状态，增加心血管危险性因素等。(3)-受体

15、阻滞药：对肾素依赖性高血压有较好的疗效。可降低肾素作用，该药降低心排血量而不影响肾血流量和肾小球滤过率。应注意某些-受体阻滞药易诱发支气管哮喘。 慢性肾炎的食疗方1)鲫鱼1条，约重250克，剖腹去内脏洗净，装入大蒜末10克，外包干净白纸，用水湿透，放入谷糠内烧熟。鱼蒜全食，有条件者每日1条。适用于慢性肾炎及营养不良性水肿。2).糯米、芡实各30克，白果10枚(去壳)，煮粥。每日服1次，10日为一疗程。此粥具有健脾补肾、固涩敛精之效。3)猪肾1个，党参、黄芪、芡实各20克。将猪肾剖开，去筋膜洗净，与药共煮汤食用。此方适用于慢性肾炎恢复期及脾肾气虚六、预防护理本病一旦明确诊断，应积极进行治疗和预防

16、，防止肾功能进行性恶化，尽量避免和延缓患者进入必须接受肾脏替代治疗的阶段。避免感染、劳累等加重病情的因素。严格控制饮食，保证充足营养。积极控制和治疗并发症。慎用或免用肾毒性和易诱发肾损伤的药物。使用中医药治疗，根据患者病情，辨证论治，立法方药，用传统的中医疗法改善和延缓肾衰竭的进展。选择题1.目前认为多数人类肾小球疾病是 （ ）A 遗传性疾病 B 是细菌感染性疾病 C 免疫介导的疾病 D 免疫缺陷性疾病 2.下列哪项是加剧肾小球硬化的主要因素 （ ）A 三高现象 B 中性粒细胞 C 血小板 D 补体 3.最终导致肾小球损伤并产生相应的临床症状主要是 （ ）A 循环免疫复合物沉积及原位免疫复合物

17、形成 B 细胞免疫 C 免疫反应激活炎症细胞使之释放炎症介质致肾损害 D 凝血及纤溶系统因子及细胞粘附分 子 4.成年人引起肾性高血压最常见的疾病是（ ） A 肾动脉狭窄 B 慢性肾小球肾炎C 肾动脉硬化 D 急性肾小球肾炎 5.肾小球疾病出现大量蛋白尿的主要原因是 （ ）A 肾小球内皮窗孔径增大 B 肾小球基膜结构的改变 C 肾小球上皮细胞足突裂隙增宽 D 电荷屏障遭到破坏 6.当代肾脏病学临床诊断治疗及判断预后的重要依据是什么 （ ）A 肾脏功能检查 B 肾脏B型超声检查 C 血肌酐清除率检查 D 肾活检病理检查 7.为了减缓肾小球硬化的发生，临床上主要注意什么 （ ）A 低盐饮食、适量蛋白质、高热量、高维生素饮食