2016年抗菌药物临床应用管理专项督导检查病历抽取方法

1、452 2016年抗菌药物临床应用管理专项督查病历处方抽取方法一、抽取门诊处方 （110 份 ）方法1、医院有信息系统。将 2016 年 8 月 15 日的门诊处方生成 EXECL 文件 , 内容有门诊号、姓名、处方号。按门诊号排序,利用EXECL 功能随机抽取 110 个门诊号 ,按门诊号找到相应处方号 ,再 按处方号打印处方。可能会出现 1 人多张处方 ,把多张处方装订一 起 ,检查时视为一张处方 ,只要任何一张处方使用抗菌药物,即认为使用。 1 人多张处方未合并 ,视为整体不达标。2、医院没有信息系统。 用手工的方式抽取。 首先 ,要查瞧就是 否有明显的缺少处方现象 ,根据经验 ,一般门

2、诊处方数为门诊量的 70-80%, 门诊量可以直接查瞧当日医院工作量报表。 选取 2016 年 8 月 15 日 ,要求医疗机构提供当日所有处方 ,从中连续抽取 110 份处 方,相同门诊号或 1 人多张处方的 ,算 1 份处方。（1）有些医院预先对处方进行分类的 ,如按医保类型分、按科室 分,先打乱再抽取。（2）有些医院预先按就是否使用抗菌药物对处方进行分类的,向前追溯到未按就是否使用抗菌药物对处方进行分类的某月的门 诊处方 （最早可以追溯到 2014 年下半年的处方 ）。二、抽取急诊处方 （110 份 ）方法1、医院有信息系统。把 2016 年 8 月 15 日的急诊处方生成 EXECL

3、文件 ,内容有门诊号、姓名、处方号。按急诊号排序,利用EXECL 功能随机抽取 110 个急诊号 ,按急诊号找到相应处方号 ,再 按处方号打印处方。可能会出现 1 人多张处方 ,把多张处方装订一起 ,检查时视为一张处方 ,只要任何一张处方使用抗菌药物,即认为使用。 1 人多张处方未合并 ,视为整体不达标。如果一天不足110张处方 ,抽取 2 天或多天。2、医院没有信息系统。 用手工的方式抽取 ,方法同门诊处方抽 取方法。三、抽取归档病历 (60 份 )方法1、综合性医院 :(1)从信息系统中按时间导出 2016 年 5 月住院天数在 3-30 天 之内的所有出院病人到 EXECL, 具体内容包

4、括 :住院号、姓名、科 室名称、 主诊断、手术名称 ,按科室名称排序。(2)从中抽取 40 份病历 ,其中应包括感染、 ICU 、呼吸、血液、 心外、神外、骨科 7 个专业 ,每个专业中各抽取 4 份病历 ; 普外、妇 科、心内、消化 4 个专业 ,每个专业中各抽取 3 份病历 ( 各专科病历 总数约占整体的 67%) 。如果某专业没有开展或病例数不足 ,按上述 专科排列顺序 ,抽取前一专业的病历补足 ,未按顺序抽取者视为不 合格。如果前面专业没开展或病历数不足,再依次往前。如某医院心外专业病历不足 4 份,则抽取血液专业病历补足 ;如果血液专业病 历不能补足 ,则依次推至呼吸专业病历补足 ,

5、以此类推。(3) 如果以此类推到感染专业 ,病历仍不足 ,再抽取 2016 年 4 月 (3 月)相应专科病历 ,直至全部获取 40 份病历。(4) 其余 20 份病历在以上 11 个专业之外的专业随机获取。方 法就是以上 EXECL 表中剔除 11 个专业病历 ,在剩余的病历中随机 抽取 20 份病历 (占整体的 33%)。(5) 以上两部分病历合并 ,共 60 份病历 ,形成单独 EXECL 表格 并打印 ,再到病案室调取病历。2、专科医院 :从信息系统中按时间导出 2016年 5月住院天数在 3-30天之内 的所有出院病人到 EXECL, 具体内容包括 :住院号、姓名、科室名 称、主诊断

6、、 手术名称 ,按科室名称排序。 从中随机抽取 60 份病历 形成 EXECL 表格并打印 ,再到病案室调取病历。3、如果没有信息系统 ,根据病案室登记表按专科随机抽取,专科分布同有信息化的医院。四、抽取I类切口手术病历（60份）方法从医院信息系统中导出 2016年5月所有I类切口手术患者到 EXECL 。内容有 :住院号、姓名、主诊断、手术名称、科室 ,按科室 排序。有条件的医院 ,可以根据 ICD 编码抽取病历。不能根据 ICD 码抽取病历的医院 ,可通过以下按被查医院类别或手术部位分类的 手术名称抽取病历。没有信息系统的医院可以根据手术登记本随 机抽取。1 、综合性医院 :60 份分两组

7、 ,甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜 剥脱、颅骨肿物切除与白内障手术为第一组,各 5 例 ,共抽取 35 例;心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术为第二组,共抽取 25 例。由于医院专长等问题 ,会出现某类或几类手术没有或不足 ,抽取时 尽量兼顾到每种手术 ,且分布均匀。 如果某一类手术病例不够 ,由同 组内的其她专业手术补足 ;仍然不足的 ,继续往前追溯。2、肿瘤医院 :60 份甲状腺、乳腺、颅骨肿物、体表肿瘤切除手术为第一组,共抽取 30 例;颅内肿瘤 ,骨、关节肿瘤 ,肾脏、 肾上腺肿瘤 ,神经源性肿瘤 , 子宫、附件、宫颈等妇科肿瘤等切除术为第二组 ,共抽取 30 例。不

8、 足往前追溯。3、儿童医院 :60 份 甲状腺切除、乳腺切除、疝修补术、鞘膜积液切除术、睾丸 固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手 术为第一组 ,共抽取 35 例 ;心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手 术为第二组 ,共抽取 25 例。不足的往前追溯。4、妇幼保健院 :60 份 输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢 畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术与经阴道手术 ）、乳腺手术。不足的往前追溯。5、口腔医院 :60 份面颈部脂肪瘤切除术 （未涉及口鼻腔与唾液腺 ）、腮腺良性肿物 切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、颈动脉体瘤摘

9、除术、下颌下腺良性肿物切除术。不足的往前追溯。病历剔除标准 : 下列情况须剔除 :1、不属于I类切口手术的病历；2、不在以上检查范围内手术的病历 ;3、属于 I 类切口的手术但术前即存在明显感染。五、抽取冠脉造影等血管介入诊断病历（30 份 ）方法仅综合性医院且获得开展心血管介入等相关血管介入诊疗技 术资质的医院抽取病历。从信息系统中导出 2016 年 5 月接受冠状动脉造影、 主动脉造 影、颈动脉造影、肾动脉造影等血管造影(包括血管形成术、支架植入术及导管内溶栓术 ,不含主动脉支架植入术 ) 的出院患者到 EXECL, 内容有住院号、姓名、主诊断、手术名称、科室 ,按科室排 序 ,从中随机抽出 30 份病历。不足的往前追溯。判定血管造影患者的方法 :1) 按手术科室查 :心内科、心外科、血管外科、神经外科、 介入放射科等临床科室的手术 ,再找造影手术名称。2