麻醉案例二例

1、实例材料之一题目 : 胰头癌手术的麻醉案例 1 例黎某某，男性，65岁，体重45Kg,住院号：186558,因全身 皮黄染，消瘦一个月于 2012年 7月22日入院，既往否认高血压病， 糖尿病史, 否认肝炎病史。 4年前曾在本院行膀胱破裂修补术。 查体, T37度，P: 85次/分，R 20次/分，BP 130/80mmH。心肺听诊无特 殊。腹部B超示肝内外胆管扩张，胆囊肿大，肝功能组：丙氨酸氨基 转移酶51U/L，天门冬氨酸氨基转移酶56U/L，Y-谷氨酰转肽酶162U/L，总胆红素266.7umol/L，结合胆红素202.3umol/L。心电图 提示T波改变，胸片未见异常，血常规，凝血功能

2、等未见明显异常。 心功能H级，ASAII级。诊断胰头癌。拟行手术：胰头癌根治术 （whipple ）。拟行麻醉方式：全麻插管 +硬膜外阻滞 .患者入手术室常规心电监护, 行右锁骨下深静脉穿刺留置三腔导 管,同时右桡动脉穿刺连接动脉测压,麻醉前胶体扩容,选择 T9-10 硬膜外常规穿刺留置硬膜外导管,给常规实验剂量,利多卡因3ml,5ml后确定麻醉平面T4-12。在力月西5mg芬太尼0.2mg，顺阿曲库 铵8mg异丙酚100mg快速全麻诱导下行气管内插管。术中给予七 氟醚吸入，瑞芬太尼微泵输注，间断静脉给顺阿曲库铵，硬膜外每 45 分钟给 0.5%罗派卡因 4ml 等维持适当麻醉深度及肌松。静脉

3、微泵 适当给多巴胺 +去甲肾上腺素维持血压稳定。术中给予止血药VitK1,蛇毒血凝酶，减少术中出血。同时给予乌司他丁，兰索拉唑，磷酸肌酸钠等综合治疗。手术时间约 8 个小时，术程顺利，术中抽动脉血血 气及电解质、血糖两次，生命体征平稳。共输注新鲜RBC400m，l 新鲜血浆600ml,胶体液1000ml,晶体液2200ml,术中出血量约400ml, 尿量约2000ml。术毕给予硬膜外+静脉联合镇痛，留置气管导管辅助 呼吸送人 ICU 麻醉复苏,监护治疗。术后患者麻醉恢复良好,镇痛效 果佳, 随访病人无麻醉并发症。分析与讨论： 上述案例为一胰头癌手术的麻醉案例, 患者胆红素 高,肝功能稍差,无凝

4、血功能障碍,既往有膀胱修补术,现行胰头癌 根治术,因为其手术时间较长,所有麻醉风险及并发症率较高,麻醉 实施时应特别注意以下几点：一、胰头癌患者常因胆管受阻,其肝功能较差,凝血功能也可能 有障碍,但本患者凝血功能正常,可以考虑全麻联合硬膜外麻醉,硬 膜外阻滞有良好的镇痛作用, 既可减少全麻药物的用量, 加快患者苏 醒,又可消除外科手术带来的伤害性刺激引起的交感肾上腺系应激反 应。另外硬膜外阻滞可施行术后镇痛治疗, 术后镇痛既可减少患者的 痛苦,改善病人的呼吸功能,增加通气量,利于咳嗽咳痰,减少术后 并发症,加快伤口愈合等作用。二、胰头癌手术时间较长,手术较复杂,再加上患者既往有腹部 手术史,有

5、肠粘连的可能, 所以术中要注意出血情况,术中有必要做 中心静脉压, 动脉测压等监测, 便及时了解心脏前负荷及血压变化等 情况以指导输液治疗。另外,胰头癌病人,肝功能受损,胆红素高, 凝血机制较正常人差, 术中应该给予止血药, 输注新鲜的红细胞及血 浆等治疗。因为手术时间长,术中要加强出入量评估,要行电解质、 血气分析等监测。三、维持适当的麻醉深度,麻醉过浅,会发生术中知晓,诱发伤害性的交感肾上腺系应激反应。 还会发生胆心反射等情况。 为了维持 适当的麻醉深度，有时可以适当运用小剂量的多巴胺维持循环稳定。 当然，麻醉也不宜过深，过深会导致循环不稳定，术后苏醒延迟等并 发症。四、胰腺手术，我们要注

6、意胰腺挤压，胰酶释放等情况，术中给 予乌司他丁预防，患者胆红素高，对心肌细胞有毒性作用，术中给予 磷酸肌酸钠保护心肌。因为手术时间长，创伤大，要还注意应激性溃 疡，术中给予兰索拉唑预防。另外胰腺手术，还要注意血糖的变化。实例材料之二题目 :心脏病人施行非心脏手术的麻醉案例1 例患者高清扬，男性， 68 岁，体重 52 公斤，住院号： p153264。因“吞咽困难一个月”就诊并诊断为食管癌，收住本院肿瘤科拟手术 治 疗 。 既 往 有 高 血 压 病 史 10 余 年 ， 血 压 波 动 于 155/95mmHg165/110mmHg,长期 口服依那普利 10mg Bid。一年前 曾因心绞痛入住

7、本院心内科， 并经冠状动脉造影确诊为冠心病， 治疗 后出院以来仍有心绞痛发作病史，经心痛定10mg舌下含服后症状好转。本次入院后给予全面检查，心电图提示冠状动脉供血不足，心肌 缺血，左心室肥厚，心率 108bpm,肺功能正常，其他检查无特殊。 麻醉前对患者病情的评估为 ASA皿级。充分做好术前准备后于 2011 年 5 月 15 日在静吸复合全麻 +硬外麻醉下拟行剖胸探查食管癌根治 术。于术前半小时肌注东莨菪碱 0.3mg, 鲁米那 0.1 。入手术室后常规 心电监护，血压155/110mmHg,心率108bpm,常规硬膜外（T6-7）穿 刺置管成功，平卧后于硬膜外注入 1.3%利多卡因 3m

8、l， 5min 后再注 入4ml，测其麻醉平面为T4-T9,，此时患者血压130/80mmHg，心率 90bpm，接着在静脉快速诱导麻醉下行双腔气管内插管成功，用药依 次如下：芬太尼0.2mg、咪哒唑仑5mg、依托咪脂80mg、顺阿曲库 铵10mg。连接麻醉机并行定容控制呼吸，VT约500ml, F12bpm。麻醉诱导顺利满意， 无呛咳， 无动弹， 生命体征平稳。 术中以 1%-2% 七氟醚、4mg/kg h异丙酚、0.05mg/h芬太尼静吸复合维持麻醉，并 间隔每30min静注顺阿曲库铵3mg（术毕前1小时停用），间隔每90min 硬膜外注入0.5%罗哌卡因4ml。开胸后改单肺机械控制呼吸V

9、T改为 300ml,F改为1318bpm。术中根据患者血压、，心率、出血情况及麻 醉深浅等情况给予调整输液速度及麻醉深度， 手术过程患者生命体征基本平稳，血压波动于110/65mmHg135/90mmHg，心率波动于7595bpm,术程顺利，历时2小时40分，出血不多约300ml，尿量 约500ml，输液总量约2200ml,术毕前15min患者有自主呼吸，同时给 予 Dxm 5mg 静注，术毕时自主呼吸良好， VT380ml ， F20bpm， BP150/95mmHg, HR103bpm,并有吞咽动作，呼吸末二氧化碳分压正 常。此时给予患者清除口腔及气道分泌物， 4min 后患者出现不耐管

10、现象：呛咳、动弹等，血压 165/110mmHg,心率115bpm。马上给予 美托洛尔3mg静注，0.9%NS50ml+硝酸甘油15mg微泵据血压调速， 2min 后血压心率恢复正常，给予气管内导管拔管并继续清除口腔分 泌物， 10min 后患者生命体征平稳，可唤醒，带硝酸甘油微泵，硬 膜外自控镇痛送 ICU 监护,随访患者恢复良好。分析与讨论： 上述案例为典型的心脏病人施行非心脏手术的麻醉 案例，患者有冠心病和高血压病史，并且行开胸手术，其麻醉风险、 并发症及死亡率显著高于无心脏病病人。 麻醉实施时应特别注意以下 两点：一、维持患者生命体征平稳，特别是血压和心率，应避免血压波 动过大和心率过

11、快或心律失常等情况的发生。 血压高，心脏后负荷增 加，心肌耗氧增加，易诱发心肌梗塞、心衰等，有冠心病者更易发生 此情况，另外血压突然增高，有发生脑血管意外的可能；血压过低易 致冠状动脉供血不足， 进一步加重心肌缺氧以诱心梗发生； 心率过速 或心律失常，不仅增加心肌氧需要，而且会使心肌氧供减少，对有病 变的心脏甚为不利。因此，术中必须根据患者血压、 ，心率、出血情 况及麻醉深浅等情况给予调整输液速度及麻醉深度， 使患者生命体征 平稳。上述案例对患者施行的麻醉方案非常正确， 患者病情严重， 心功 能储备差， 手术难度大及术中可能会引起显著的呼吸、 循环不稳定等 情况，所以全麻插管即是手术需要又是患

12、者生命安全需要。 联合硬膜 外阻滞麻醉有以下好处： 1、患者有冠心病及高血压病史，硬膜外阻 滞既有降血压作用， 又有不同程度的阻滞支配心脏的交感神经， 使心 率下降，另外还可消除冠状动脉反射性的血管收缩， 扩张冠状动脉的 作用。2、硬膜外阻滞有良好的镇痛作用，既可减少全麻药物的用量， 加快患者苏醒，又可消除外科手术带来的伤害性刺激引起的交感肾上 腺系应激反应。 3、硬膜外阻滞可施行术后镇痛治疗，术后镇痛既可 减少患者的痛苦， 改善病人的呼吸功能， 增加通气量， 利于咳嗽咳痰， 减少术后并发症，加快伤口愈合等，又有减少痛疼引起的应激反应， 减慢心率，降低血压等作用。手术结束时，因麻醉逐渐变浅， 病人逐渐苏醒，出现不耐管现象， 此时应用降血压、 降心率的药物处理后给予拔气管导管， 消除其不利 诱因，以避免因心率过快，血压过高引起的并发症的发生。二、患者施行开胸手术，开胸后胸膜腔负压消失，肺泡萎陷，有 效肺泡通气面积减少，肺循环阻力增加，通气 /血流比（ V/Q ）异常， 还可出现纵隔摆动，而纵隔摆动和手术体位的改变又加重 V/Q 异常。 开胸后胸膜腔负