附加钢板治疗髓内针术后旋转不稳定性骨折不愈合疗效观察

1、附加钢板治疗髓内针术后旋转不稳定性骨折不愈合疗效观察    【关键词】  髓内针;骨折不愈合;钢板;骨移植;旋转不稳定【摘要】  目的 探讨保留原有髓内针附加钢板固定加植骨治疗带锁髓内针术后旋转不稳定性骨折不愈合的临床疗效。方法 23例带锁髓内针术后旋转不稳定性骨折不愈合患者。骨折部位：肱骨干3例，股骨干16例，胫骨干4例。初次手术为闭合复位带锁髓内针固定15例，切开复位带锁髓内针固定8例。骨折不愈合的时间为带锁髓内钉固定术后938个月，平均17个月。x线片表现为肥大性骨折不愈合14例，萎缩性骨折不愈合9例。23例均采用保留髓内针的附

2、加钢板固定加松质骨植骨术治疗。术中检查均证实骨折端存在旋转不稳定。结果 随访时间735个月，平均14.5个月。23例患者骨折均获得愈合，愈合时间为820周，平均14周。未见感染、内固定松动或断裂等手术相关并发症。结论 保留原有髓内针的附加钢板固定加植骨术可有效的消除髓内针术后旋转不稳定，是治疗髓内针术后骨折不愈合简单、安全、有效的方法。1 资料与方法1.1 一般资料 带锁髓内针内固定术后骨折不愈合患者23 例，其中男20例，女3例;年龄2163岁，平均年龄33.7岁。骨折部位：肱骨干3例，股骨干16例，胫骨干4例。23例原始损伤均为闭合性骨折，初次手术为闭合复位带锁髓内针固定15例，切开复位带

3、锁髓内针固定8例。骨折不愈合的时间为带锁髓内钉固定术后938个月，平均17个月。在诊断为骨折不愈合后曾行自体髂骨松质骨植骨术5例，曾行髓内针动力化7例，动力化后57个月行自体髂骨松质骨植骨术2例，行扩髓换针术3例，股骨髓内针于远端锁定孔处断裂曾行扩髓换针加植骨术1例。x线表现为肥大性骨折不愈合14例，萎缩性骨折不愈合9例。实验室检查(esr、crp及白细胞计数)排除感染因素。1.2 治疗方法 按常规手术入路切开显露骨折端，通常只剥离拟放置钢板侧的骨膜，尽量保护骨折端血运。23例术中检查骨折端均存在异常的旋转活动，肉眼观察无感染表现，证实为旋转不稳定性骨折不愈合。清理拟置放钢板侧的骨痂及纤维性瘢

4、痕组织，并取标本送细菌培养进一步排除感染。钢板选用dcp或lcp，骨折远、近端各用23枚螺钉，采用单皮质或双皮质螺钉固定，如采用双皮质螺钉固定，则螺钉偏前或偏后在髓内钉旁穿过至对侧骨皮质。对于已行髓内针动力化的患者，尽可能将锁定螺钉重新锁定。附加钢板固定后检查骨折端异常活动消失。然后取自体髂骨松质骨行植骨术。术后无需外固定，积极进行患肢关节的功能练习，患肢可早期负重。2 结果随访时间735个月，平均14.5个月。23例患者术中标本细菌培养均为阴性。手术时间为80170 min，平均105 min，术中出血量为120350 ml，平均170 ml。23例患者骨折均获得愈合，愈合时间为820周，平

5、均14周。术后患肢关节功能得到改善，无感染、内固定松动或断裂、肢体畸形等手术相关并发症。3 讨论带锁髓内针固定以其良好的生物力学优势已被广泛用于四肢长骨干骨折的治疗，但仍存在一定的并发症发生率。文献报道带锁髓内针术后骨折不愈合的发生率为1.8%7%1，2。影像学上骨折不愈合可表现为萎缩性或肥大性不愈合，肥大性不愈合表明骨折端血运良好，有生物学反应能力，骨痂形成丰富，但缺乏骨痂桥接的力学稳定性。由于髓内针的抗扭转强度较低，设计结构为闭合断面股骨髓内针的抗扭转强度只能达到完整股骨的50%。ueng等3和choi等4报道股骨带锁髓内针固定后骨折不愈合病例均存在不同程度的旋转不稳定。本组病例术中均证实

6、骨折端存在旋转不稳定，骨折不愈合的原因是由髓内针固定不稳定，骨折端之间存在不利于骨折愈合的剪力及扭转应力引起，与ueng等3和choi等4的报道一致。带锁髓内针固定术后骨折不愈合的治疗方法包括髓内针动力化或动力化加植骨，或扩髓更换粗髓内针重新固定，单纯植骨或取出髓内钉改用钢板固定等。髓内针动力化或动力化加植骨在理论上可以减少轴向的应力遮挡，促进骨折愈合，但不能解决骨折稳定性问题，而且有造成骨骼短缩可能。pihlajamaki等5采用动力化治疗股骨髓内针术后骨折不愈合患者的失败率为23.5%。本组有7例于髓内针固定术后37个月曾行动力化，动力化后57个月又行植骨术2例，骨折均未获得愈合，表明骨折

7、不愈合并非由应力遮挡所致，而且动力化后进一步加重了旋转不稳定因素，这在肱骨干表现得尤为突出，因为肩关节活动时在肱骨产生很大的扭转应力。因此应正确理解髓内针术后骨折不愈合的生物学和力学原因，严格掌握髓内针动力化的指征。扩髓换针被认为是股骨髓内针术后骨折不愈合的理想治疗方法5、6，但其治疗的成功率报道不一，hak等6报道的愈合率为78.3%，而weresh等7报道的愈合率仅为53%。banaszkiewicz等8报道扩髓换针治疗的并发症发生率高达58%，而且愈合率较低，认为应重新评价扩髓换针在股骨髓内针术后不愈合中的治疗作用。旋转不稳定被认为是髓内针术后骨折不愈合的重要原因3，4。采用单纯植骨术由

8、于不能从根本上解决骨折稳定性的问题，故失败率较高5。本组有5例曾行单纯取髂骨植骨术失败的病例，也进一步说明骨折不愈合的原因并非由单纯的生物学因素引起，而是有力学上的因素参与，因此治疗的主要目的是要改善力学稳定性。采用原位保留髓内针附加钢板固定结合植骨的方法，保留原有髓内针作为有用的应力分享式装置，能够中和作用在骨折部位的剪力，同时维持骨折的力线提供轴向稳定。通过附加钢板消除骨折局部的旋转不稳定，起到防旋钢板的作用，为骨不连处纤维软骨的钙化提供必要的稳定力学环境，研究表明骨不连处的纤维组织在稳定的固定后可转变为骨痂，因此不必过多去除骨折端间的纤维组织。植骨的目的是进一步改善骨折局部的生物学环境，

9、促进骨折愈合的生物学进程。ueng等3采用附加钢板治疗股骨髓内针术后不愈后时，对于肥大性不愈合者，术中不必去除骨折端间致密的纤维组织;对于萎缩性不愈合，骨缺损大于5 mm时，术中需去除骨折端间的纤维组织行松质骨植骨术。而choi等4对全部病例均采用附加钢板固定加松质骨植骨治疗，两者都达到了100%愈合率。本组23例髓内针术后骨折不愈合患者，术中检查骨折端均存在异常的旋转活动，证实骨折不愈合是由髓内针固定不稳定引起，经采用附加钢板固定消除旋转不稳定，同时取髂骨松质骨植骨消灭骨缺损、改善生物学环境，结果23例患者全部获得愈合，而且肢体功能恢复满意，无感染及内植物失效等并发症，与ueng等3和choi等4结果一致。虽然对于肥大性骨折不愈合，理论上可以不行植骨，但为加速骨折愈合进程，降低内植物失败的风险，取少量松质植骨是合理的，而对于萎缩性骨折不愈合则植骨量要足够。综合以上分析，正确理解髓内针术后骨折不愈合的生物学和力学环境是提高治疗成功率的前提。采用原位保留髓内针、附加钢板固定加松质骨植骨术