设项目工程质量监督申请表(正稿)

1、建设项目工程质量监督申报表编号：BL-2010-ZC-0工程名称：巴陵石化分公司化工改造建设项目配套储运工程 五号沟新建罐区 建设单位： 供销部 填报日期： 2010.11.1 石油化工工程质量监督总站印制填表须知1、本表格必须如实填写。申报单位应对所填写内容的真实性负责。2、如内容较多（如：分包单位较多）表格填写不下时，可按本表格模式自行修改，扩大容量，也可以采用“附页”方式进行补充。3、表格第三项：“总承包单位情况”的填写工程项目的建设方式不采用总承包模式时，此项不填写。“总承包模式”主要有两类：工程总承包，即EPC模式，项目管理总承包，即PMC模式。栏目内应按合同约定的模式及范围填写。当

2、一个工程项目同时采用两类总承包模式时，均需填写，并在“范围”上区别填写；当工程项目采用上述模式以外的其他总承包模式时，应在填写的同时，对所采用的模式进行简要描述。施工总承包不在本项内填写。4、表格第六项：“施工单位情况”的填写施工单位包括：施工总承包、专业承包、劳务分包三个序列。工程项目涉及到的序列单位，原则上均应填写。临时性短劳务分包单位可以不填写。在“施工范围”栏内，应填写所承担任务的序列性质。5、表格第七项：“其他需说明的内容”的填写当报监资料困难，需要按监督程序条规定进行“过渡性处理”时，在本栏内填写有关说明与要求，篇幅不足可增加附页。建设单位有引进装置时，应在本栏内填写外方的负责范围

3、。需要向质量监督机构特别说明的其他事项，在本栏填写。6、本表采用手写填报时，应字迹工整清晰，采用黑色或蓝色碳素墨水。7、建设单位到质量监督机构办理申报手续时，同时准备好下列资料： 工程规划许可证。 勘察设计、施工、监理单位的资质证书及营业执照副本。（另需复印件一份） 勘察设计、施工、监理合同文件。 施工、监理单位的项目经理（总监）的资格证书。（另需复印件一份） 建设单位和施工单位的质保体系和质量责任人基本情况。 一套施工图纸。一、工程概况工程名称：巴陵石化分公司化工改造建设项目配套储运工程五号沟新建罐区 建设单位：巴陵石化分公司供销部项目法定代表人：程海工程地点：巴陵石化供销部 项目经理： 李

4、应征项目组成情况(填写装置名称、生产能力、采用何种专利技术)：三台储罐及工艺、电气、仪表、总图配套建设。工程概算：3100万元(总体/初设) 其中：工程费 3000 万元(包括设备购置费、主要材料费、安装工程费、建筑工程费四部分)计划开工日期：2010年4月8日计划中交日期：2011年6月30日二、设计文件批复情况可研报告批准文号、日期及批准单位：中国石油化工集团公司，关于资产公司巴陵石化分公司12万吨/ 年苯乙烯建设项目可行性研究报告的批复。（中国石化计【2009】687号）中国石油化工集团公司，关于资产公司巴陵石化分公司5万吨/年特种环氧树脂及配套扩建工程可行性研究报告的批复。（中国石化计

5、2010100号）总体设计批准文号、日期及批准单位：初步设计批准文号、日期及批准单位：2010年6月13日总部以中国石化计项201026号关于巴陵石化分公司12万吨/年苯乙烯建设项目基础设计的批复批复了该项目的基础设计。2010年8月18日总部以中国石化计项201041号关于资产公司巴陵石化分公司5万吨/年特种环氧树脂及配套扩建工程基础设计的批复批复了该项目基础设计。三、建设单位应交纳监督费应交纳监督费 (万元)四、勘察、设计单位情况勘察单位名称： 湖南百利勘测科技有限公司法定代表人： 勘察合同号：合同价：资质等级： 级项目经理： 勘察范围： 设计单位名称：湖南百利工程科技有限公司法定代表人：

6、 肖立明 设计合同号： 合同价：资质等级： 甲级项目经理： 设计范围： 五、总包单位情况单位名称： 中国石化集团第十建设公司法定代表人： 樊继贤总包合同号： 合同价： 万元资质等级： 化工石油工程施工总承包壹级 项目经理： 孙茂功总包范围：五号沟新建罐区建筑安装工程 六、监理单位情况单位名称：岳阳巴陵石化工程建设监理有限公司 法定代表人： 曹泽锋监理合同号： 合同价： 资质等级： 甲级总监理工程师： 赫椿楠监理范围：五号沟新建罐区建筑安装工程七、施工单位情况单位名称：岳阳市金帆建筑工程有限公司 单位名称：岳阳市金帆建筑工程有限公司 施工合同号：18290006-2010-002施工合同号：18290006-2010-002资质等级：建筑工程施工总承包叁级 资质等级：建筑工程施工总承包叁级 施工范围：五号沟新建罐区平整场地挖填土石方、砌筑毛石挡土墙、砖砌排水沟、片石护坡、铺设钢筋混凝土排水管、检查井及集水井砌筑。单位名称：中国石化集团第十建设公司法定代表人： 樊继贤