低分子肝素联合低分子右旋糖酐注射液预防人工全髋关节置换术后深

1、低分子肝素联合低分子右旋糖酐注射液预防人工全髋关节置换术后深    【关键词】 人工全髋关节置换;深静脉血栓;低分子肝素;低分子右旋糖酐;术后并发症 Effectiveness and safety of low molecular weight heparin and low molecular weight dextran injection for prevention of deep vein thrombosisafter total hip arthroplasty LI Meng, LIU Chang-sheng. Department o

2、f Orthopaedics, Xuzhou Medical Colleage Third Hospital,Jiangsu 221009,China 【Abstract】 Objective To investigate the pathogenesis of deep vein thrombosis(DVT)after total hip arthroplasty(THA)and the preventive effectiveness of low molecular weight heparin(LMWH)with low molecular weight dextran inject

3、ion(LMWD).Methods The occurrence condition of DVT and postoperative bleedingin 32 cases undergoing THA treated with LMWH and LMWD between apirl 2007 and apirl 2009 was restrospectively analyzed. Among them were applied 12 h anticoagulant group preoperative and postoperative LMWH 2500U 6 h after appl

4、ication for 5 000 LMWH dose the U/d 14 cases (high dose group), 2500 U/d the 18 cases (low dose group), 714 days, time were combined surgery LMWD 500 ml to 1000 ml on application.Another 35 cases undergoing THA without LMWH or LMWD treating between apirl 2003 and apirl 2005 were used ascontrol group

5、.There was no significant difference in gender,age,illness cause,course of disease,or the type of prosthesis among 3 groups(P>0.05).Results DVT occurred in 9 cases(25.7%)of control group,in1 case(7.1%)of high dose group,and in 2 cases(11.1%)of low dose group,1 case died of PTE after DVT among con

6、trol group,no case died in treated groups,showed significant differences between two treated groups and control group(P0.05). Thepostoperative blood loss and blood transfusion in high dose group,low dose group,and control group was(401.5±90.7)and(619.2±264.8)，(363.5±96.6)and(486.7

7、7;269.7),(319.7±89.2)and(430±192.5)ml;showing no significant difference between the high and low dose groups,between low dose and control groups(P>0.05),while showing significant difference between high dose and control groups(P【Key words】 Total hip arthroplasty; Deep vein thrombosis; L

8、ow molecular weight heparin; Low molecular weight dextran injectio; Postoperative Complications 深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)以及由此引起的肺栓塞，是人工全髋关节置换(total hiparthroplasty，THA)术后常见及严重并发症之一。目前，临床对其预防日益重视，THA术后常采用以低分子肝素(low molecular weightheparin，LMWH)为主预防DVT发生。使用低分子肝素可以有效减少DVT的发生,而且在使用过程中不需要监测凝血指标,因此它

9、在临床得以广泛应用1。但是,有文献指出它有增加出血的危险,还有发生硬膜外血肿的报道2。我院采用低分子肝素(LMWH)联合低分子右旋糖酐注射液(Low molecular weight dextran injection，LMWD)预防人工全髋关节置换(THA)术后深静脉血栓(DVT)的临床效果和安全性显著。现通过回顾性分析和对照研究的方法探讨该预防方案的可行性。        1 资料与方法 1.1 研究对象 回顾性分析2007年4月至2009年4月32例THA术后预防性应用LMWH和LMWD患者发生DVT和术后出

10、血的情况，并与2003年4月至2005年4月35例THA术后未应用LMWH和LMWD患者(对照组)进行比较。符合标准：均由同一组医师完成手术，手术时间23 h，连续硬膜外或全麻下，患者取侧卧位，按照常规THA术式操作完成，术后常规指导患者下肢功能锻炼及下床，术后使用静脉镇痛泵3 d，术后均获1年随访。排除标准：患有恶性肿瘤者。术前已证实存在DVT者。双髋同时置换者。合并不能纠正的内分泌、心血管、呼吸等内科疾病者。临床资料不完整者。 1.2 一般资料 高剂量组：男5例，女9例；年龄4890岁，平均71岁。左髋6例，右髋8例。其中股骨头缺血性坏死2例；病程9个月至10年，平均5年；股骨颈骨折12例

11、，病程311 d，平均5 d。采用骨水泥型假体3例，非骨水泥型假体11例。低剂量组：男6例，女12例；年龄4485岁，平均68岁。左髋10例，右髋8例。其中股骨头缺血性坏死3例；病程7个月至9年，平均4年；股骨颈骨折15例，病程29 d，平均4 d。采用骨水泥型假体3例，非骨水泥型假体15例。对照组：男13例，女12例；年龄3885岁，平均68.5岁。左髋11例，右髋14例。其中股骨头缺血性坏死6例；病程平均4年；股骨颈骨折29例，病程平均7 d。采用骨水泥型假体17例，非骨水泥型假体16例。各组患者性别、年龄、病因、病程、假体类型等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

12、 1.3 DVT诊断标准 参照中华医学会骨科学分会2009年发布的预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)，根据临床症状结合D-二聚体、纤维蛋白降解产物检查结果进行初步排除3。不能排除者行双下肢深静脉彩色超声多普勒血流探测仪检查，以发现血栓作为确诊依据。仍可疑病例进一步行下肢静脉造影诊断。 1.4 术后处理方法 其中抗凝组术前12 h均应用LMWH 2500U腹壁皮下注射, 均联合手术当日应用LMWD 500 ml至1000 ml，术后6 h后应用LMWH腹壁皮下注射，剂量为5000 U/d者14例(高剂量组)、2 500 U/d者18例(低剂量组)，均至患者下床活动后停用，时间714 d；对

13、照组术后未应用LMWH和LMWD及抗凝药物。 1.5 观察指标 记录输血量和术后的伤口引流量,观察术后4周内的出血征象,如黑便、咯血、血尿等;并注意神经体征的观察和记录。当发生下肢感觉障碍和肌力减退逐渐加重的时候应当考虑硬膜外血肿的可能。 1.6 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验；计数资料组间比较2检验；P值2 结果 2.1 术后1个月内对照组9例(25.7%)、高剂量组1例(7.1%)、低剂量组2例(11.1%)发生DVT，其中对照组有1例DVT继发PTE死亡，抗凝组无死亡。对照组与后两组比较

14、差异均有统计学意义(P0.05)。 2.2 术后出血量和输血量 高剂量组、低剂量组及对照组术后出血量和输血量分别为(401.5±90.7)和(619.2±264.8)、(363.5±96.6)和(486.7±269.7)、(319.7±89.2)和(430±192.5)ml；高、低剂量组之间、低剂量组与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而高剂量组与对照组间差异有统计学意义(P3 讨论 深静脉血栓(DVT)是髋关节置换术后常见的并发症之一,国外报道的发生率40%60%,国人报道髋关节置换术后DVT的发生率18.1%4

15、0%4。THA术后DVT发生的相关因素包括以下几方面年龄、合并症、假体类型、手术操作、输血方式、麻醉方式、术后患肢被动锻炼情况及术后预防血栓药物应用等5，6。THA手术患者多为高龄，常合并多系统多器官的生理性退变或器质性病变，导致血液处于高凝状态。特别是存在心肺疾患的患者血栓溶解速度延迟。因此，有研究表明在排除禁忌证的前提下，适当提高术后使用LMWH的剂量对DVT的预防效果更佳7，8。对于THA术后患者，手术、麻醉、输血等因素造成的影响可能更加明显，邹华章等9特别提出的“手术本身是引起DVT形成的最危险因素”这一观点。因手术中出血造成血液浓缩高凝状态，麻醉导致血管扩张血流缓慢，术中对髋关节周围

16、血管的机械损伤及骨水泥的热效应可以造成血管内膜损伤，而髓内操作时产生的瞬间高压可以导致髓腔内引起凝血的组织因子被挤入静脉血，术中及术后大量输入异体血激活凝血机制，从而导致DVT发生率增加。与Clarke等10的研究结果一致，术中及术后大量输入低分子右旋糖酐注射液(LMWD)可以稀释血液降低凝血因子浓度，保护血管内膜，减少血粘度，冲刷微小血栓，扩充血容量减少输血量，达到降低深静脉血栓(DVT)的作用11。但是，低分子右旋糖酐注射液增加心脏前负荷，长时间大剂量使用易诱发心衰。因此应短期限量应用。 同时低分子肝素(LMWH)是目前最常用的预防药物之一,与普通肝素相比,其抑制血小板的功能较弱,因此其出

17、血的副作用减少。另外,它与血浆蛋白结合少,半衰期约为普通肝素的4倍,这些特性使得低分子肝素使用时的个体差异减小,对大部分患者可以使用固定剂量,无需实验室监测调整。临床上,给予预防量的低分子肝素就有快速和持续的抗血栓形成作用,对血液凝固性无明显改变。        本研究结果显示，应用LMWH联合LMWD的高、低剂量组DVT总发生率为9.4%，远低于对照组的25.7%，提示LMWH联合LMWD可有效降低THA术后DVT发生率。但本研究中各组DVT发生率与既往报道4相比均较低，我们认为可能与病例选择和排除标准有关。 为

18、了预防关节置换术后的DVT,低分子肝素的初始使用主要有两种方法：欧洲方案：手术前12 h低分子肝素第1次注射,手术后12 h再用1次,此后每天皮下注射1次。这种术前抗凝的方案增加了术中和术后出血的危险12。北美洲方案：一般在手术后1224 h以内开始使用LMWH,这已成为ACCP(American College of Chest Physicians)推荐的DVT预防方案,其主要目的是为了减少术中和术后出血的危险Colwell等1研究表明,髋关节置换术后第12 h开始使用肝素,共注射5 d,可以有效预防下肢DVT的形成,并且没有严重的并发症。但是,他发现血红蛋白水平有明显下降。同时,其他学者

19、也提出,使用低分子肝素导致手术后出血量的增加13。对于LMWH是否会造成THA术后出血等不良反应，尚有不同观点10，14。 本研究提示,使用LMWH后伤口引流量和输血量分别为高剂量组(401.5±90.7)和(619.2±264.8)、低剂量组(363.5±96.6)和(486.7±269.7)、对照组(319.7±89.2)和(430±192.5)ml。对应用不同剂量LMWH术后出血量的对比研究发现，使用低分子肝素导致手术后出血量的增加，并且这种表现随剂量增加更加明显，其中高剂量组与对照组出血量比较，差异有统计学意义。虽然两者间的差

20、异有统计学意义,但是引流量和输血量的增加是有限的,与发生DVT造成的严重后果相比,这种损失可以接受;而且发生脑出血、消化道出血等严重出血并发症的危险性并没有增加,与文献报道的结果相吻合15。但是在椎管内麻醉的同时使用LMWH,有导致椎管内血肿的可能2,推荐术前抗凝的方案使用全麻以避免出现该并发症,如果出现进行性的感觉障碍和运动障碍,应该考虑到有硬膜外血肿的发生,及时的处理将可以避免严重的并发症发生6。由此可见低分子肝素(LMWH)联合低分子右旋糖酐注射液(LMWD)预防人工全髋关节置换(THA)术后深静脉血栓(DVT是安全的,但是为了减少出血的危险,应该注意患者有无相关的合并疾病,如活动性溃疡

21、、高血压、既往的脑出血等等,同时用药后严密观察,注意相关的异常出血的并发症,包括黑便、血尿、咯血、神经系统等改变。如有异常,及时分析原因并做相应的处理,可以避免某些严重后果。 参 考 文 献 1 Colwell CW Jr,Spiro TE, Trowbridge AA, et al. Use of enoxaparin, alow-molecular-weight heparin, and unfractionated heparin for the preven-tion of deep venous thrombosis after elective hip replacement. A

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23、07,47(6)：60. 5 邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究.中华骨科杂志, 2006, 26(12)：819-822. 8 Zierler BK.Ultrasonography and diagnosis of venous thromboembo-lism.Circulation,2004,109(12 Suppl 1)：19-14. 10 Clarke MT,Green JS,Harper WM,et al.Cement as risk factor fordeep-vein thrombosis.Comparison of cemented TKR,uncementedTKR and cemented THR.J Bone Joint Surg(Br),1998,80(4)：611-613. 12 Blanchard J,Meuwly JY, Leyvraz PF, et al. Prevention of deep-veinthrombosis after total knee repl