2018临床执业医师综合知识点(两百八十三)

1、精选优质文档-倾情为你奉上（二）临床表现急性风湿热发生前1周至6周有链球菌咽峡炎史。临床主要表现为心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉。 1.一般表现： 急性起病者发热在3840间，无一定热型，其他有精神不振、疲倦 2.心脏炎 唯一持续性器官损害！40%50% 初次发作时以心肌炎和心内膜炎最多见，同时累及心肌、心内膜和心包膜者，称为全心炎。（1）心肌炎：心音低钝，可闻及奔马律。心电图 P-R间期延长。，ST段下移、T波低平 ，心率加快，与体温不成正比；（2）心内膜炎：主要侵犯二尖瓣和（或）主动脉瓣，造成关闭不全-听到杂音。（3）心包炎 积液很少时，纤维蛋白渗出

2、性-可有心前区疼痛，心包摩擦音。积液量多时心前区搏动消失，心音遥远，有颈静脉怒张、肝肿大等心包填塞表现。X线检查心影向两侧扩大呈烧瓶形。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。风湿性心脏瓣膜病患儿伴有心力衰竭者，提示有活动性心脏炎存在。3.关节炎：约占急性风湿热总数的50%60%，典型病例为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。表现为关节红、肿、热、痛，活动受限。持续数日后自行消退。不留畸形。此起彼伏，延续34周。 4.舞蹈病：表现为全身或部分肌肉的无目的不自主快速运动，如伸舌歪嘴，挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言障碍、书写困难、细微动作不协调等，兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即

3、消失。病程呈自限性，3月左右。5.皮肤症状 环形红斑（特征性红斑） 较少见，环形或半环形边界明显的淡色红斑，大小不等，中心苍白。皮下小结 呈坚硬无痛结节，与皮肤不粘连受压的部位，表示疾病活动期。米粒花生大小，圆形、质硬。（三）诊断和鉴别诊断1.主要表现：心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下小结2.次要表现：发热、关节痛、血沉增高、CRP阳性、P-R间期延3.链球菌感染证据：咽拭培养阳性或快速链球菌抗原试验阳性，抗链球菌抗体滴度升高（四）治疗原则1.休息急性期无心脏炎患儿卧床休息2周，随后逐渐恢复活动，于2周后达正常活动水平；心脏炎无心力衰竭患儿卧床休息4周，随后于4周内逐渐恢复活动；心脏炎

4、伴充血性心力衰竭患儿则需卧床休息至少8周，在以后23个月内逐渐增加活动量。2.清除链球菌感染：首选青霉素80万单位肌注，每日2次，持续23周，以彻底清除链球菌感染。青霉素过敏者可改用红霉素。3.抗风湿治疗-抑制免疫反应。心脏炎时宜早期使用糖皮质激素，泼尼松每日2mg/kg，总疗程8c12周。无心脏炎的患儿可用阿司匹林，每日100mg/kg，疗程48周。4.其他治疗：有充血性心力衰竭时应慎用或不用洋地黄制剂，以免发生洋地黄中毒。常量1/21/3。（五）预防和预后1.风湿热预后主要取决于心脏炎的严重程度。2.每34周肌肉注射苄星青霉素（长效青霉素）120万单位，预防注射期限至少5年，最好持续至25

5、岁，有风湿性心脏病者，宜作终身药物预防。3.青霉素过敏者选用红霉素。二、川崎病（一）概述1.概念：川崎病（KD）于1967年由日本川崎富作首先报告，曾称为皮肤粘膜淋巴结综合征。 2.病因：病因不明。 3.发病机理：本病的发病机理尚不清楚。 4.病理：本病病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉； 形成动脉瘤，心梗冠心病。（二）临床表现1.发热：3940，持续714天或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。2.球结合膜充血：无脓性分泌物，热退后消散。3.唇及口腔表现：唇充血皲裂、舌充血呈草莓舌。4.手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，膜状脱皮。指趾端膜状脱皮（甲床与皮肤交界处=特征；在恢复期

6、 5.皮肤表现 ：多形性皮斑和猩红热样皮疹风。6.颈淋巴结肿大：坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出现，热退时消散。7.心脏表现：于疾病16周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。冠状动脉损害多发生于病程24周，但也可于疾病恢复期。心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死死亡的主要原因。8.其他：消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、肝大、黄疸等）、关节痛和关节炎。-无脾脏的肿大。了解冠状动脉损伤-超声波检查（三）鉴别诊断原发性肺结核：眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等。 （四）治疗1.阿司匹林：维持6-8周 如有冠脉扩张则服用到扩张的冠脉正常为止。2.预防冠脉损害：静脉丙球输注 2g/kg，812h内发病10d内应用可迅速退热，并预防冠状动脉病变3.最好的配置 丙球+APC4.IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，亦可与阿司匹林和双嘧达莫（潘生丁）合并应用。 （不早期使用，加重冠脉损害）第八节 感染性疾病一、 小儿常见发疹性疾病(一) 麻疹(二) 风疹(三) 幼儿急疹(四) 水痘(五) 手足口病(六) 猩红热二、 中毒型细菌性痢疾细菌性痢疾，简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，临床特征有：发热、腹痛、腹泻、黏冻脓血便、里急后重，一般发生在夏秋季。第九节 小儿结核病结核病一、病因结核菌属于分支杆菌属，