2018临床执业医师综合知识点(一百七十七)

1、精选优质文档-倾情为你奉上 （三）急性肾衰：临床表现少尿或无尿，血清肌酐/尿素氮上升三、治疗（一）激素治疗1.糖皮质激素的应用：可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥其利尿、消蛋白的治疗作用。（1）用法：足量起步，常用泼尼松1mg/kg·d，一般采取晨起顿服，共812周作为诱导缓解治疗；缓慢减药，经足量治疗后每12周减药10%，当减至20mg/d时，应延缓减药速度；长期维持，最后以最小有效量（1015mg/d）维持半年左右。（2）作用机理：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、减轻尿蛋白（3）使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长

2、期维持（4）根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为激素敏感型：812周有效激素依赖型：不能停激素抵抗型：812周无效2.糖皮质激素的不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。（二）其他治疗方法1.一般治疗：凡水肿严重伴明显的低蛋白血症应卧床休息；待水肿消退，一般情况好转，可起床活动。平常给予正常量（0.81.0g/kg·d）优质蛋白（富含必需氨基酸的优质蛋白质）、足热量（3035kcal/kg·d）、低脂（尽量减少饱和脂肪酸的用量）及低盐（3g/d）饮食。同时应注意补充纤维素，如燕麦、米糠及豆类

3、。2.对症治疗（1）利尿消肿：可选用噻嗪类、保钾利尿剂或襻利尿剂，必要时白蛋白（特别慎重）。（2）减少尿蛋白：应用转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和长效钙拮抗剂、激素等。（3）降脂治疗：一般而言，存在高血脂血症的肾病综合征患者因其发生心血管疾病的风险增高，可以考虑给予降脂药物治疗。3.其他细胞毒药物及免疫抑制剂的应用：常用环磷酰胺口服（100mg/d）或静脉注射（200mg/隔日），总量68g，注意骨髓抑制、中毒性肝损害、脱发、性腺抑制、胃肠道反应及出血性膀胱炎等毒副作用。用于激素依赖型或无效型病例。4.中医药治疗：可酌情选用雷公藤多苷或白芍总苷。（三）并发症的防治1.感染：呼吸道感染多见，

4、通常在激素治疗时不预防性使用抗生素抗感染，因为这种方法有可能诱发真菌感染。2.血栓形成（肾V）：可给予肝素、华法林或其他双香豆素类药物及双嘧达莫；一旦发生血栓或栓塞，应尽早应用尿激酶或链激酶溶栓治疗，同时配合抗凝治疗抗凝药物一般持续应用半年以上。3.急性肾功能衰竭：首先使用襻利尿剂，剂量应较大，以冲刷阻塞的肾小管管型；若利尿无效，应适时进行透析（血液透析或腹膜透析）。4.蛋白质及脂肪代谢紊乱治疗：低脂饮食并根据血脂紊乱的情况选择降脂药物。IgA肾病一、定义IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA为主的免疫球蛋白沉积的原发性肾小球疾病。是肾小球源性血尿的最常见病因。【补充】病理1.主要为弥漫性

5、肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有轻微病变、局灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性、新月体、FSGS等。免疫病理以IgA沉积为主。电镜见电子致密物沉积二、临床表现可包括原发性肾小球肾炎的任何临床表现，但几乎所有患者均有血尿。1.好发青少年，男性多见；起病前多有前驱感染，常为上呼吸道感染，也可见消化道、感染。2.典型患者常在上呼吸道感染后（2448小时）出现突发性血尿持续数小时至数日。肉眼血尿发生后可转为镜下血尿（100%有），并可反复发作。肉眼血尿发作可伴有低热、腰痛、全身不适及尿痛等。3.部分病例起病隐匿，主要表现为无症状性尿异常，偶尔发现，呈持续性或间歇发作性无症状血尿，可伴或不伴轻度蛋

6、白尿。占IgA肾病发病时的6070%。总结：反复发作肉眼血尿患者发作期间可有持续尿检查异常，但尿蛋白一般1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h。4.实验室检查：血清IgA升高者可达3050%三、诊断本病诊断依靠肾活检免疫病理检查，即在肾小球系膜区或伴毛细血管壁见到IgA为主的免疫球蛋白呈粗颗粒状沉积或团块状沉。诊断IgA肾病须排除狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肝硬化性肾病等继发IgA沉积疾病。【补充】治疗1.尚无统一方案，应临床与病理相结合。2.一般认为，尿蛋白小于1g/d，可临床观察，或使用ACEI/ARB类制剂，尿蛋白在13g/d，可使用ACEI/ARB或根据病理酌情选用激素和免疫抑制剂，

7、尿蛋白大于3g/d，或病理上有毛细血管纤维素样坏死、新月体形成等较严重病变时，应予以大剂量激素冲击治疗，同时应用免疫抑制剂。第三节 尿路感染常见致病菌1.尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。2.其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌。3.多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀 胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。发病机制上行感染1.细菌菌落在肠道和尿道口周围播散至尿道。2.通过尿液反流。3.通过输尿管中尿液的湍流。4.解剖因素：女性尿道相对短，肛门距离尿道口近。容易感染。上下尿路一、辅助检查尿培养、菌落计数-当患者满足下列条件之一者，可确诊为尿感：1.典型尿路感染症状+脓尿（离心后尿沉渣镜检白细胞5个/HP）+尿亚硝酸盐实验阳性；2.有尿路感染症状者+正规清晨清洁中段尿细菌定量培养，菌落数105