医院患者诊疗规程.doc

1、医院患者诊疗规程医院患者诊疗规程1.目的: :规范住院患者的诊疗过程,提供及时、准确、合理的诊疗。2.范围: :全体医护人员。3.定义: :无。4.权责4.1 医务部:制定诊疗相关制度,督导制度的执行。4.2 科主任:指导、监督.管理全科诊疗工作,检查医疗质量落实情况,改进诊疗工作规程的缺陷。4.3 医师:认真执行各项相关制度,完成诊疗工作。4.4 护士:参与患者评估,共同制订、实施诊疗护理计划。5.制度内容5.1 医师接到有新入院患者的通知后，在 30 分钟内接诊,危重患者立即接诊。明确患者需求,初步制订治疗方案、饮食和护理原则。两小时内开具医嘱,危重患者、急诊患者一般要求在半小时内开具医嘱

2、，有难以忍受的症状(如剧烈疼痛、呕吐)时要优先予以缓解治疗。5.2 按照国家卫生和计划生育委员会病历书写基本规范做好记录。5.3 所有新住院患者必须完成的基本项目:血常规、尿常规、大便常规、血生化、胸片、心电图;所有住院手术患者必须在术前完成以下检查:血常规、尿常规、大便常规、血生化、胸片、心电图、免疫十项、凝血功能;可以根据专业特点，增加其他必要的检查项目。5.4诊疗过程中必须尊重和维护患者和家属的权利;严格执行诊疗知情同意制度，进行有创检查、治疗前,向患者充分说明，征得患者同意并签字认可,并保存在病历中。5.5 按照患者评估管理制度做好初始评估工作,明确患者的需求,并根据需求在 24 小时

3、内制订医疗护理计划,每个患者的诊疗需求各不相同,故制订的医疗护理计划应能反映出个性化、客观性及现实的医疗护理目标。医疗护理计划应由医师、护士共同制订,必要时由营养、心理、康复医师及其他相关科室人员参加。诊疗计划包括:适宜的临床检查，正确的临床诊断,规范的药物使用,重点包括抗菌药物、肠道外营养激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用。诊疗计划制订过程中应征询患者及家属的意见，并向其进行知情同意。根据再评估的结果，当患者医疗护理需求变化时及时调整诊疗计划，并在病程记录中记录调整原因。5.6严格执行三级医师查房制度 病例讨论制度 会诊制度。5.7 需要手术治疗病例,按照围手术期管理制度的要求做

4、好手术患者的各项诊疗工作;严格执行手术及有创操作安全核查制度手术及有创操作部位标记制度。5.8 严密细致观察病情变化、心理状态及治疗效果,动态评估，了解患者和家属的需求并做好记录。根据患者病情合理调整诊疗方案,并做好记录。5.9 住院患者实行治疗组长负责制,治疗组成员共同负责患者住院期间的诊疗工作。5.10 当主管医师休假时，应与职务代理人做好交接;当主管医师下班前，应与值班医师做好交接,具体参照医师值班与交接班制度执行。5.11需要转科时,主管医师应向患者及家属说明转科的目的和注意事项并做好记录,危重患者转运，向转入科室做好交接。转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成转入记录,并按规定完

5、成各种评估,并制订新的诊疗计划。按照转科转院制度做好患者转院工作。5.12出院前根据患者临床表现、检查化验结果做一次全面评估。患者符合出院标准，上级医师同意患者可以出院时，主管医师做好出院前各项准备工作(如开出院医嘱、写出院记录、整理病历等)。出院记录一式两份，一份交给患者。在患者出院后 24 小时内完成出院记录,对患者此次住院期间诊疗情况的总结。出院记录内容包括:入院日期、出院日期、入院原因、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，说明出院带药的药名、用法、剂量,复查的时间。病情疑难或危重还未康复不宜出院而患者和家属要求出院者,主管医师应当把当前的病情,不治疗的危险性和不良后果详细告诉患者和家属，如仍坚持要求出院者,要谈话并让患者和家属签字。5.13 患者死亡后，做好尸体的保护和保管工作，主管医师一般应向家属介绍抢救过程和死因。告知患者家属如果对患者死因有疑义,可进行尸体解剖。如有医疗纠纷应及早报告医务部或行政总值班