湖南省健康相关产品（场所）卫生许可_第1页
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文档简介

1、受理类别：受理编号：湘卫 申（ ）第 号受理日期：湖南省健康相关产品（场所）卫生许可申 请 表申请单位： 申请项目： 湖南省卫生厅制填 表 说 明一、填写内容应准确、真实、项目齐全。单位名称应填写全称。二、“申请许可项目”填写申请生产、经营范围和种类。三、本表所附的文字或图象资料，均应使用A4纸打印或绘制，并逐页加盖公章；如企业无公章，法人代表必须逐页签字。申请许可项目申请单位名称申请单位地址公司地址生产地址法人/法人代表职务联系电话经办人姓名职务联系电话经 营 性 质工商注册编号从 业 人 数邮 政 编 码项目负责人传 真 号 码项目占地面积（M2）房屋使用面积（M2）总资产（万元）固定资产

2、（万元）项目总投资（万元）原许可证编号原许可证有效期生产企业、申报单位保证书本生产企业、申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字）年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日一次性告知需要提交的全部材料目录（括号内打“”为需要提供的材料）：（ ）1、申请报告（ ）2、产品配方及产品研制报告（ ）3、生产工艺流程及简图（用箭头表示）（ ）4、产品质量标准（国家标准、地方标准或企业标准）（ ）5、产品自检能力说明或委托

3、批次检验协议书（ ）6、原材料法定检验机构出具的检验报告或安全性证明材料（ ）7、法定检验机构出具的产品质量检验报告（ ）8、产品说明书样稿（ ）9、产品设计包装（标签样稿）（ ）10、厂区及车间平面布局图（ ）11、从业人员健康检查及卫生知识培训合格证明（ ）12、基本卫生设施情况（ ）13、各项卫生管理制度和卫生管理组织及成员名单（ ）14、特殊规定品种原材料人工养殖（种植）证明（ ）15、单位法定代表人身份证复印件、组织机构代码证（ ）16、省级卫生行政部门规定的需要提交其它材料告知人签名： 被告知人（申请人）签名： 年 月 日 年 月 日省卫生监督所受理意见：经办人： 科室负责人： 所领导： 年 月 日省卫生监督所现场卫生审查意见：经办人： 科室负责人： 所领导： 年 月 日省卫生厅法监处审查意见：经办人（签字）： 负责人（签字）：年 月 日省卫

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