无创正压通气

1、.无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation,NPPV)省人民医院呼吸科志光一: ）概述机械通气（ MV ）：一种呼吸支持技术。目的：改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2 ），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧， 维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间。让病因治疗有时间发挥作用。原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差。1:正压呼吸机 :最常用。 2:负压呼吸机 :体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机。根据连接方式：是经气管插管(切开 )或鼻面罩等。1:有创通气。 2:无创通气 :二：无创通气（ NIV,noninvasive ve

2、ntilation）是指不经气管插管(切开 )而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器。NPPV 由于 “无创 ”的特点使得机械通气的“早期应用 ”成为可能。无创通气的历史1： 1928 年 10 月 Phllip Drink 和 Charles McKhann 箱式通气机 ( 铁肺 )用于临床 .2： 1931 年研发tank 装置3：1950s 脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期。胸部盔甲 （ cuirass）或壳（shell）通气机，rocking床和 间隙腹压通气机在 1960s 前，几乎所有机械通气技术都是无创的.1980 早期： CP

3、AP 治疗 OSA1980 后期： NIPPV 治疗慢性 /急性呼吸衰竭90 年代以来 ,已成为治疗AECOPD 呼衰的一线治疗。此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.1 ：无创负压：铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机.z.其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机，摇摆床无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机(20 世纪 50 年代流行 ) 。2 ：无创正压 : ：常用，包括双水平正压通气(BiPAP) ，持续气道正压（CPAP）现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩， 口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间。.z.无创与有创正

4、压通气的区别无创有创连接方法罩或接口器 插管或切开死腔增大减小睡眠上气道阻塞有无清除分泌物困难容易密封紧固性较差好同步触发较差较好通气保障较低较好镇静药物不能用可用患者配合/舒适 要求高要求低.z.NIPPV 优点：1:保留了上呼吸道的湿化，温化及防御作用，保留了患者吞咽，说话和咳嗽等功能。2:避免 ,减少了 sedation/paralysis 的需要3:无需插管 ,避免了人工气道的不适和并发症4:可间隙使用 ,容易脱机 .由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能。 也扩展了机械通气的应用领域如长期家庭应用，康复治疗，插管前准备等NIPPV 缺点1:无法提供有效的气道管理。痰液清除能力低2

5、: 通气保障低 ,不能确保通气支持水平。3:面部皮肤损伤 .4:增加了吸入的危险.5:减少了咳嗽的能力(全面罩 )6:如果失败 ,增加了通气时间.7:患者配合和舒适要求高,8:增加重复呼吸死腔此外 ,NPPV 提供的通气支持水平有限,如果吸气压力大于25 或 Vt 过大 ,患者常难以忍受,或气体进入胃 ,引起腹胀等 .要求患者有较清醒的意识,良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此应避免使用镇静药等.三： NIPPV 应用指征主要用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征，生命体征相对稳定及没有NIPPV 禁忌症的患者（清醒合作非常重要）。 用于呼衰早期干预和辅助撤机。ARF 应用

6、 NPPV 的标准 :至少有以下2 项临床标准 :中至重度呼吸困难,伴 :辅助呼吸肌的应用和反常呼吸，RR 24 次 /min, RR 30 次 /min( 型 ARF),.z.血气标准 :PaCO2 45mmHg 和 PH 7.35，氧合指数（ OI） 200mmHg 。一）： NIPPV 在不同疾病的应用A 类推荐1：AECOPD 。 2：急性心原性肺水肿（）， 3:免疫功能受损患者呼吸衰竭（ ALI/ARDS ） .4: 辅助早期撤机与拔管B 类推荐1：手术后呼衰 :成功率较高， COPD 和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显，不适宜于上腹部，上呼吸道手术后患者。2: 插管前改善氧合.3

7、:辅助纤支镜检查.C 类推荐权衡利弊后可试用，一旦失败应及时插管。1：轻、中症哮喘 （但此时药物治疗多有效）。不作为常规推荐重症哮喘治疗。2:ALI/ARDS ：对于无免疫功能受损患者有效性一直存在争议。3.肺炎4:拔管失败后的补救治疗5:拒绝插管。通常不用NPPV:晚期间质性肺疾病急性加重.，严重ARDS 伴 MODF ，上气道或食管外科手术后，上气道阻塞伴有闭塞的高度危险.。总体看， NIPPV 主用于较轻的呼衰，在有禁忌证时不宜使用。目前NPPV 应用指征无统一标准 ,应动态选择 .即如果没有NPPV 禁忌证 ,可以先试用 ,观察治疗后的反应,然后决定是否继续使用还是改有创通气.合理使用

8、的关键是把握无创-有创撤换点 .二 ）：绝对禁忌症：1：心跳呼吸停止；2：自主呼吸微弱，昏迷（COPD 例外）；3：误吸可能高；4：合并其它脏器功能衰竭（血流动力不稳定，消化道大出血，严重脑部疾病）。5：面部创伤 /手术 /畸形。6:不合作。三 ）：相对禁忌症：1：气道分泌物多/排痰障碍。.z.2；严重感染；3：极度紧；4：严重低氧血症： （ PaO2<45mmHg/ 或 PH<7.20 ） ;5：上气道机械性阻塞；6：近期上腹部手术后（尤其需严格胃肠减压者）。7:严重肥胖四 ：建立开展NIPPV 的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士） ：基础知识， 适应症，禁忌症，

9、 操作，监护等场地（ ICU ，病房，人员/病人比例）设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管的条件一）：应用技术NIPPV 基本操作程序：合理规操作的重要性1:患者评估：适应症和禁忌症。2：合适的治疗场所和监护3：患者体位（-45 度半卧位）4：病人教育： NIP 的必要性，可能出现的问题及相应措施。指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧 ,使病人能配合和适应。教会患者或陪人摘下面罩,让患者（或家属）试验紧急拆除的方法，建议给患者配置写字板以便医患间交流。二 ）：操作程序1: 人 -机连接界面的选择和连接：尝试多种连接方法良好的依从性及舒适度。检查和固定面罩 .2: 呼吸机选择 :3: 模式选择

10、:4:参数设定 :参数的初始化及调节。5:监测（包括漏气和咳嗽）和疗效判断（h）:6:决定治疗时间和疗程。.z.7：辅助治疗（湿化，雾化等）1:连接方法 :1）鼻囊管 ,接口器 ,唇封。鼻罩 ,鼻面罩 ,全面罩。无创通气头罩。连接方法对疗效的影响鼻罩鼻囊管面罩通气效果+耐受性+漏气+死腔+_+理想 (鼻 )面罩基本要：密闭性好，透明，轻便，舒适，易于固定，面部低压，重复呼吸死腔.z.低，方便使用和安全。通常轻症患者可先试用鼻罩。老年或无牙齿患者主鼻面罩。顺应性较低 (硬 )的呼吸回路管道行无创较好。2) 头带3)减少漏气的封闭材料包括:。等高软垫 ,气囊软垫 .泡沫软垫和双簧软垫等。皮肤糊膏。

11、鼻罩 优点 :死腔小，约105ml 。进食 ,误吸 , 排痰 ,幽闭 ,CO2 重复呼吸 .缺点 :总气道阻力 ,当鼻道阻力超过 5cmH20/L/S 时，鼻罩通气有效性受到限制。必要时需配下颌带。鼻面罩： 最常用。死腔较大（大约250ml ），1）充气硅胶面罩：2）多层硅胶密封垫面罩（伟康面罩）：密闭性和舒适性明显提高。3） 国产 ZS-MZ-A （ B ）塑料硅胶面罩（纽氏面罩）设置胃和小肠管孔的口鼻面罩（使用三点固定的系带头帽， ）在 30cmH2O 压力下不漏气。.z.全面罩： 急救场合首选 .Respironics 全面罩， 不含乳胶当与Respironics CPAP 或者BiPA

12、P?疗法结合使用时，用来为成年病人提供一种界面连接装置。 面罩上包含一个呼气口，可为病人回路提供一个持续泄漏通道。该面罩不需要使用单独呼气装置；但是，如果把辅助旋转接头卸下，可以与其他Respironics 呼气装置结合使用。全面罩规定可多病人使用，最长可使用10 个清洁和消毒周期。.z.无创通气头罩：意大利 Siare 公司生产的SIRIO-S 型无创呼吸机。意大利 Castar Starmed Mirandola 头罩，可与面罩互换同Siemens300 等呼吸机连接。头罩由透明的无乳胶聚氯己烯制成，在头罩两侧有2 个连接口， 分别与呼吸机的吸气和呼气阀门连接。有不同型号的颈围型号（28-

13、33cm， 34-39cm ，40-45cm ）及相应的头罩。必要时可通过特殊的连接口插入胃管或用吸管吸水。头罩容量大约10L ，顺应性可达65ml/cmH2O ，压力围可达30cmH2O 。SIRIO-S 型无创呼吸机通气模式主要有CPAP， CPAP/APRV ， PSV。头罩与面罩的优缺点比较头罩：可口头交流，不易胃胀，呕吐物阻塞气道不可能，无漏气，无皮肤损害，排痰障碍较少，舒适。但死腔较大，触发延迟及CO2 重复呼吸。因在 CO2 排除方面不如面罩，对需要立即改善肺泡通气的病情严重的患者，不主使用头罩。 目前，主要用于急性缺氧的呼吸衰竭患者，或不能耐受面罩的COPD 患者。2 ：无创呼

14、吸机优点：高流量（100L/min ）,低压力系统 ,较好的漏气补偿能力.（要求提供的吸气压可达 20 30mmg ）。目前有不同压力（ 18，20，25，30，40cmH2O ）的 IPAP 的 BiPAP 呼吸机。故面罩 MV 能满足 95%以上患者通气压力的需要。置自动漏气补偿系统，流量高，小巧轻便，价格便宜，使用简便，患者容易同步。缺点： 是提供的压力较低，通气模式及可调节通气参数少，多无空氧混合气（不能直接调节 FiO2），报警及监测较差。加温湿化装置简陋。无专门的雾化装置。性能改进：.z.1：漏气补偿技术： 显著提高， 能自动监测每次呼吸过程中的漏气量并自动给予补偿。包括：漏气后压

15、力的维持：能在总吸气流量达180240L/min 仍可维持设定的压力。漏气后人-机同步的阈值自动调整，减少漏气对人-机同步的干扰。2：人机同步：对患者的舒适性和辅助通气效果均有显著的影响。根据漏气量自动调整的流量触发和流量自动追踪（ autotrack）的吸气同步技术，可调节压力上升时间和吸气时间限制的设置，显著改善无创通气的人机同步性。即所谓数字式自动追踪灵敏度（ Digital Auto-Trak Sensitivity）。3：延时升压：0 60min。4:压力上升时间可调:5:通气模式：由于PSV 没有通气量的保证，有些能提供容量保证的压力支持（AVAPS）和比例辅助通气等。6：监测报警

16、功能：动态监测呼吸参数，压力和流量波形。附： BiPAP Vision ：最先进的无创机, 在漏气情况不断变化中保持机器和病人完美的同步，FiO2 可调整围 21 100。配有高性能加温湿化装置。自动漏气补偿，可轻松补偿6080L/min 的额外漏气量 .最高流速可达 240L/min, 保证了在漏气情况下的稳定的压力支持.大屏幕液晶显示各项数据，同时还可显示压力、容量、流速等波形。是世界上第一台实现PAV通气模式的呼吸机。3 : 有创呼吸机价格昂贵， 但报警及监测完备；可提供较高的气道压（低流高压） ，有空氧混合器 （FiO2可调），配有高性能加温湿化装置。可提供多种通气模式并可调节多种通气

17、参数。因是双呼吸回路 ,不需另加呼气阀。部分有专门的雾化装置。如有无创模式:有创无创两用.如 Esprit 呼.z.吸机 , LTV1000 及目前所有高挡呼吸机 . 如无无创模式 :不适合用于无创通气。有创呼吸机用于 NPPV 存在的问题 :漏气补偿能力相对较差 (尤其是无无创模式的呼吸机) ，如果漏气量大可导致呼吸机不能正常工作. 但新近开发的几种新型呼吸机（如Teama,鸟牌 VELA 、Newporte500 、 Espirt, LTV1000 ，Servo 300A 及伽利略呼吸机等）都具备双水平正压通气功能，漏气补偿能力增强，可用于无创通气治疗，实现一机双用，使无创通气向有创通气过

18、度（或反之）变得简单方便。但总的说来.即使带无创模式的有创呼吸机在触发,切换 ,漏气补偿方面存在不足.而且多无压力上升时间可调,无压力延迟上升可调,故在疗效和舒适性方面伟康无创呼吸机较好.此外伟康无创呼吸机使用时可允许的漏气(如 Vision 20L/min). 因此如条件许可 ,不推荐以有创呼吸机进行无创通气。4 : 通气模式NPPV 多应用自主通气模式（S）如压力目标通气：PSV+PEEP（ BiPAP ）及 CPAP 等多种气道正压通气模式。压力目标通气较容量目标通气能减低面罩吸气峰压和气体漏气.在支持压力 (PSV) 一定时 ,潮气量随气道阻力和顺应性改变而改变.使用PSV 较容量目标

19、A/C 模式患者依从性更好,而改善气体交换及减少呼吸功方面同样有效.5 : 参数设置和调节1)：适应：刚建立NPPV 时最主要的目标是患者能适应并感觉良好,而不是改善血气.在吸氧时连接鼻面罩，待连接稳妥后再连接呼吸机管道开始压力一般吸气相压力（ IPAP 或 PSV）在 48cmH2O ，呼气相压力（ EPAP 或 PEEP）0 23cmH2O ，调整好位置 ( 先为患者放置好面罩后用手握住,开始 NPPV,)和稳固后（头带固定以能插入1-2 指较合适）再调节治疗的模.z.式和参数。2)：调节：经过 520 分逐渐增加到合适的治疗通气参数（以2-3cmH2O/ 次的压力递增） 。给氧使 SpO

20、290%。最终使患者临床呼吸状况明显改善，呼吸频率25 次 /min ，辅助呼吸肌活动消失，增加潮气量，改善血气等为目标。也可先用在cm的压力状态下连接如呼吸机有延时升压功能,可使用。病情好转后逐步下调压力水平。可同时设置流量和压力触发。无创通气机多为设触发水平，无需设置。开启湿化装置，必要时加温湿化。报警设置：如需雾化，连接雾化装置进行雾化治疗。1） ACPE 首选 CPAP（ 5-10cmH2O ），如有高 PaCO2 或呼吸困难不缓解改用Bi PAP。2） AECOPD 单用 CPAP（ 4-10cmH2O ）需数 h 才达最佳疗效，Bi PAP 疗效肯定。注意： EPAP（ 4-5cm

21、H2O ）水平应低于 85%的 PEEPi（ 6cmH2O ）；应控制性氧疗（流量 4L/min=34% ）使 SpO2 90%即可。Vt715ml/kgR1630 次 /分吸气流量减速波吸气时间0.81.2s吸气压力1025cmH2O呼气压力依患者情况而定（常35cmH2O ）6 : 监测及疗效判断：包括 :一般状况，神志。呼吸困难的程度及有无辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸频率，胸腹活动度，呼吸音，面罩情况及漏气量 ,人机同步性。 有无并发症 (腹账 ,面部损伤 ,分泌物储留等 ). 心率，血压。 SaO2，动脉血气 (使用后 1h)。呼吸机参数（压力， Vt ， RR， Ti 等。使用 NIP后

22、床旁观察30-60 分钟 (关键时期 )。 呼出 Vt 5-6ml/kg,RR 20/min 较好。有效：气促改善，辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失，RR 减慢，可见明显的胸廓起伏，呼吸音清晰。.z.通常治疗12h 后 (也有报道延长到4h)评估 .复查血气如临床情况改善，PaCO2 下降16%， pH 7.30，PaO2 增加40mmHg 提示初始治疗有效。NIPPV 失败指标：意识不清或烦躁不安，不能清除分泌物，无法耐受连接方法，血流动力学不稳定，氧合功能恶化，CO2 潴留加重，1 4h 后如无改善 : PaCO2 16%， PH 7.30， PaO2 60mmHg 或 OI 164mm

23、Hg ）7 : 治疗时间和疗程:疗程 : 有关每天治疗的时间和疗程，目前尚无明确标准。多数文献报道NPPV 是连续使用(进食或咳嗽时可停止5-15min), 对病情较轻患者可每次用3 6h，每天 3 4 次。也有报道夜间睡眠时应用 . 对 AECOPD 如患者能耐受，在第1 2 个天最大限度地进行NIPPV 连续治疗（ 20h 以上）。一般急性呼衰治疗37 天，在急性呼衰解决后可继续夜间治疗几天.慢性呼衰每天治疗大于4h/天， 2 月后作为疗效评价。如有效，可以长期应用。8:NPPV 的撤离：目前主要根据临床症状及病情是否稳定。撤除的方法：1; 逐步降低压力支持水平。2：逐步减少通气时间（先减

24、少白天通气时间，再减少夜间通气时间）3：以上两者联合使用。四：无创机械通气中的相关问题无创通气的雾化及湿化.独立呼气设备的应用. 双呼吸回路与单呼吸回路无创通气二氧化碳重复呼吸的处理办法：影响无创通气氧合的因素：.z.五 ：常见不良反应及防治1:口咽干燥：多见于鼻罩又有经口漏气时（应连接湿化器， 一般不使用加热器） ，避免漏气和间隙饮水，严重时或寒冷季节可使用加温湿化器。鼻充血干燥,眼干燥刺激鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等。2:面罩压迫皮肤损伤：最常见.用护垫。鼻面罩与皮肤接触不宜过紧，允许可有少量漏气( 使用有漏气补偿的呼吸机较好) ，固定带的松紧以容纳一个手指为宜，3:恐惧（幽闭症）

25、 ：合适的教育和解释多能减轻或消除，观察其它患者成功地应用NIPPV 有利于提高患者的信心和接受性。4:胃胀气：常见在保证疗效前提下避免吸气压力过高（ <25cmH2O ），必要时留胃管持续开放或负压引流。5:误吸：最严重 .治疗时应避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用胃动力药。6:排痰障碍：应引起高度重视.z.NIPPV 治疗间期鼓励患者间隙主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰后再进行 NIPPV 。否则插管 .7:睡眠性上气道阻塞:建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察，如有上气道阻塞表现， 可采取侧卧位， 增加 PEEP水平（清醒后需要下调至基础水平）。用手抬高下颌可以减轻上气道阻塞但难长时间实施。8:漏气：难以避免,允许少量漏气 ,常见 .漏气可导致触发困难，人机不同步和气流过大等。使患者感觉不舒服而且影响疗效。存在明显漏气时应做如下处理：检查呼出潮气量是否显著减少.。重新调整面罩的位