8手术及有创操作管理

1、手术及有创操作管理1门诊手术室术前检查制度2围手术期管理制度3术前准备管理制度4术前讨论制度5手术安全核查制度6手术风险评估制度7患者知情同意告知制度8患者知情同意告知制度9手术安全核查表10术前准备相关管理制度11医务科督导检查、患者安全、手术安全核查持续改进意见的通知12手术部位识别标示制度与流程13手术安全核查制度督查表14手术安全核查制度及流程15手术治疗管理与持续改进方案16关于住院病人如何签署知情同意书的有关规定17患者知情同意管理制度及程序18医患沟通制度19患者病情评估管理制度20患者病情评估记录格式21病情评估与术前讨论制度管理相关专项督查表22XXXX科常见手术同意书模板2

2、3必须履行书面知情同意书手续目录24术前准备检查表25术前小结模板26术前讨论模板27XXXX科需手术标示疾病目录28手术安全核查、手术风险评估内容29手术安全核查、手术风险评估流程30患者病情评估的操作规范与程序31医院患者手术部位体表标识制度执行登记表（执行力95%）32手术督导管理记录33手术医师患者知情同意告知方法培训34术前讨论记录本35认真履行知情同意手续防范医疗纠纷36医务科检查术前准备37手术患者术前准备工作执行情况督查38手术计划、方案主管职能部门的督导检查和持续改进39手术安全主管职能部门的督导检查和持续改进40病情评估主管职能部门的督导检查和持续改进41提高患者病情评估与

3、术前讨论执行率的PDCA案例42患者履行知情同意主管职能部门的督导检查和持续改进手术分级管理,急诊、重大手术审批,非计划再次手术管理1手术分级管理制度及实施细则 c12重大(含急诊)手术报告审批制度与程序3非计划再次手术管理制度与流程4高风险技术操作资质准入及审批授权管理制度5手术分级管理制度6急诊手术管理制度 c17医院手术医师资质准入制度及审批程序 c18手术医师资格分级授权管理制度与程序 b9医务科对手术分级加强监管的措施 a10手术患者术前准备管理制度11手术医师定期能力评价与再授权表12手术分级制度之医师权限手册13XXXX科手术分级手术考核目

4、录及记录14XXXX科高风险操作考核目录及记录15手术医师能力评价与再授权制度及程序16急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制 b117“非计划再次手术病例”医师手术授权考核流程18“非计划再次手术病例”考核流程19非计划再次手术监测流程20多学科院内会诊管理制度及流程 a21手术医师资质准入制度及审批程序 22医院“优化医院服务流程”活动实施方案 a23XXXX科二、三级、四级手术目录 c224执业医师手术分级档案表格 c125XXXX科重大及致残手术目录26急诊手术管理制度及流程27人员培训考核表28重大及致残手术审批制度培训课件、签到册29急诊手术知识培训签到册 c23

5、0急诊手术培训课件 c231非计划再次手术培训表32非计划再次手术登记表33非计划再次手术上报表34关于“卫生技术人员”对医院工作满意度调查表35重大、疑难及致残手术审批持续改进措施36重大及致残手术报告审批表37急诊手术主管职能部门的督导检查和持续改进 b238医疗服务流程调研报告 b139职能部门对急诊科监督管理持续改进 a40“非计划再次手术”检查、反馈及持续改进41手术分级管理主管职能部门的督导检查和持续改进 b42重大及致残手术主管职能部门的督导检查和持续改进43医务科对质量与安全关键流程如围手术期管理、危重患者管理，医技科室对关键环节流程的保障调查情况分析、反馈、持续改进

6、 b3、 a44医务科针对“非计划再次手术”检查、反馈及持续改进45非计划再次手术监测指标呈下降趋势且持续改进有成效PDCA案例手术感染预防管理1外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）2抗菌药物临床应用指导原则3关于印发医院抗菌药物分级管理实施细则的通知4医院关于加强外科类切口手术围手术期预防应用抗菌药物管理的补充规定5医院关于规范术前预防性使用抗菌素的通知6医院围手术期抗菌药物临床应用管理规定7医院抗菌药物临床应用工作方案8医院抗菌药物临床应用管理9医院抗菌药物管理指标10多重耐药菌感染防治措施培训制度11抗菌药物临床应用管理办法培训课件12预防性抗菌药物临床应用培训签到表13医院类切口

7、预防性使用抗菌药物情况趋势图14处方点评记录15XXXX科I类切口统计分析16医院类切口预防性使用抗菌药物情况趋势17I类切口统计分析18医院督导检查记录表19抗菌药物临床应用专项整治活动总结及持续改进分析报告20抗菌药物临床应用专项整治活动总结及持续改进分析报告手术文书及手术标本管理1手术室标本保障规定与程序 c22住院病历质量评价标准3手术后标本的病理学检查的规定与流程4术中冰冻切片与术后诊断不一致时，追踪与讨论的规定与程序5病理(快速)标本送检制度6XXXX科手术记录、术后首程书写质量考核表7医院社会评价工作小组对医疗质量与安全核心制度（病历书写基本规范等）知晓率调查情况8病历书写基本规

8、范培训测试题9病历书写规范讲座10讲座签到表11病理标本医务科医疗质量督导检查表12术中冰冻与石蜡切片诊断准确性分析13病历书写医务科督导检查情况反馈14手术室追踪检查内容15病理标本送检登记本16病历书写规范督导巡查及持续整改汇报17手术室追踪检查内容手术并发症预防管理1围手术期抗菌药物临床应用管理规定2毒、麻、精神药品管理制度3医嘱制度与执行程序4围手术期患者护理常规5围手术期护理评估制度6术后患者管理相关制度与流程7术后并发症管理制度8手术患者交接制度9手术患者交接流程10手术常见并发症/术后并发症的防治4.6.7.2c1、c211XXXX科大型手术风险评估及预防“深静脉血栓”和“肺栓塞

9、”的常规与措施12XXXX科重大手术并发症报告制度13围手术期管理、危重患者管理等医疗质量与安全关键环节的知晓率调查情况14XXXX科手术并发症与患者安全指标监测15XXXX科手术并发症图表分析16患者术后医疗质量与安全督导检查情况反馈17患者术后医疗质量与安全督导巡查及持续整改汇报18术后并发症主管职能部门的督导检查和持续改进19降低术后并发症案例分析PDCA案例医疗质量与安全小组管理职责1医疗质量安全管理2医疗技术损害处理预案及流程3围手术期预防性抗生素的使用4.6.8.2c1(3)4单病种质量管理病种4.6.8.2c1(5)5关于成立医疗质量管理小组的通知 c16XXXX科手术管理小组分

10、工职责 c17手术室护理质量评价标准 c28手术并发症的预防措施和控制指标 c59XXXX科手术管理小组工作计划 c310XXXX科年度手术总例数、3/4级手术比率、手术并发症、死亡例数、再返率控制目标11手术质量与安全指标12手术质量管理数据库13医院建立的数据库（部分关于手术科室的质量与安全监测数据）14医院手术风险评估表15XXXX科手术质量与安全定期质量分析报告16XXXX科住院重点手术质量控制指标图表分析17医疗质量和安全教育与培训记录18科室质量与安全管理小组工作记录19科室医疗安全管理小组工作记录20科室医疗质量监控小组工作记录21科室医疗质量管理小组工作记录22医务科对住院重点手术总例数、死亡例数、非计划再次手术例数统计图表分析4.6.8.2c1（1）23年度或季度各级手术总例数、手术死亡例数、非计划再次手术例数、并发症发生率、重