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文档简介

1、2016年跌倒/坠床不良事件PDCA中国医院协会2007年患者安全目标,在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”,为实施优质护理服务,保障患者安全,提升护理服务水平,提供满意服务,我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”,跌倒/坠床作为护理不良事件的一种,是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型,为此,对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分析。一、 现状分析2016年1-8月份,发生例数如图所示:2016年1-7月份,科室跌倒坠床率为零,8月份直线上升到4例,引起了科室护士长的高度重视,要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。二、 原因

2、分析1、 护士长通过组织护士参加针对跌倒/坠床不良事件的专题会议,利用头脑风暴法,征集跌倒/坠床事件发生的原因。2、 鱼骨图分析3、 原因总结通过寻找并分析原因,发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题,而从根本上说,是由于患者疾病原因,是跌倒/坠床事件发生的源头。三、 制定计划1、 床尾悬挂防跌倒牌2、 对高危病人及家属做好宣教,增加防跌倒的纸质宣教单。3、 防范措施要到位,如教会病人如何正确使用床栏、做到3个30s,呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。4、 护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。5、 护士要加强巡视,特别是中午和夜间等薄弱环节。四、 实施阶段1、2016年9月,科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程进行分享,并不定期进行考核。2、2016年8月,试用新不良事件上报表,对跌倒/坠床事件进行详细上报,提到护士为患者的服务能力,并进行效果评价。3、对保洁人员进行培训教育,告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性,保证洗手间清洁无水渍,防止患者跌倒/坠床事件的发生。4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知,对每一位入院患者加强宣教,并做好巡视,及时检查被宣教者接受程度,确保患者安全。五、检查从实施计划后8月到10月跌倒/坠床发生例数如图:六、 处理到2016年10月份,护理

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