妇产科学——自然流产

1、第六章 异常妊娠 第一节 自然流产 spontaneous abortion 概概 念念l 流产流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者流产的分类流产的分类Spontaneous abortionartificial abortionearly abortionlate abortion早期流产早期流产12周周早产早产28周周晚期流产晚期流产12周至周至28周周12周周28周周按孕周分按孕周分流产发生率流产发生率15%，以早期流产占多，以早期流产占多（80%以上）以上）(生化妊娠生化妊娠)染色体异常全身疾病生殖器官异常内分泌异常强烈应激与不良习惯早期流产最常见早

2、期流产最常见原因原因宫颈内口松弛晚宫颈内口松弛晚期流产常见原因期流产常见原因免疫功能异常病因病因胚胎因素母体因素环境因素父亲因素病理变化病理变化l 8周前：胚胎死亡 底蜕膜出血 胚胎组织分离 子宫收缩 妊娠物排出胚胎发育异常胚胎发育异常-早期流产早期流产全胚发育异常：无胚胎、结节状胚、全胚发育异常：无胚胎、结节状胚、 圆柱状胚和发育阻滞胚圆柱状胚和发育阻滞胚特殊发育缺陷：神经管畸形、肢体发育缺陷特殊发育缺陷：神经管畸形、肢体发育缺陷（胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松（胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松完整排出，出血不多）完整排出，出血不多） 病理变化病理变化 妊娠妊娠812周周，胎盘绒毛

3、发育茂盛，与底蜕膜联系较紧胚胎与蜕膜层分离不完整胚胎组织残留出血较多 妊娠妊娠12周后周后，胎盘完全形成先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多 若底蜕膜反复少量出血若底蜕膜反复少量出血血样胎块肉样胎块、纤维化与子宫壁粘连、石胎 -病史与症状病史与症状 - -检查与体征检查与体征 临床表现临床表现 临床表现临床表现l 主要症状是停经后阴道出血、腹痛 早期流产先出血后腹痛，且全过程均伴 有阴道出血 晚期流产先腹痛后出血，流产过程与早 产相似l 体征因妊周大小、流产过程不同而异 检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等 病病 史史 妇妇 科科 检检 查查l 类类 型型 出血量出血量 下腹痛下腹痛

4、 组织排出组织排出 宫颈口宫颈口 子宫大小子宫大小l 先兆流产 少 无或轻 无 闭 孕周 l 难免流产 中多 加剧 无 扩张 孕周l 不全流产 少多 减轻 部分排出 扩张或闭 孕周l 完全流产 少无 无 完全排出 闭 正常或稍大 临床表现临床表现 继续妊娠先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 特殊类型 稽留流产 复发性流产 流产合并感染流产发展过程中的各阶段 4 4 完全流产完全流产1先兆流产先兆流产 2难免流产难免流产3不全流产不全流产 临床类型临床类型l 先兆流产(threatened abortion) 阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口未开，胎膜未宫口未开，胎膜未破破，子宫大小与妊周

5、相符 临床类型临床类型l 难免流产 (inevitable abortion) 出血增多，腹痛加重，宫口宫口扩张，胎膜破裂扩张，胎膜破裂，子宫大小与妊周相符或略小 临床类型临床类型l 不全流产(incomplete abortion) 妊娠产物部分排出，持续阴道出血、量多，宫口扩张，子宫小于妊周 临床类型临床类型l 完全流产(complete abortion) 妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小特殊类型临床表现特殊类型临床表现 稽留流产稽留流产missed abortion：早孕反应消失，有或无症状，子宫缩小，胎动消失。妇检，宫口未开，子宫小于停经孕周,质地不

6、软，无胎 心 复发性流产复发性流产recurrent spontaneous abortion,RSA：同一性伴侣自然流产连续3 次及以上者。多为早期流产。大多数学者认为发生2次就应重 视并予评估。 流产合并感染流产合并感染septic abortion：流血时间长，组织残留或嵌顿，引起感染，严重者扩散至盆腔及全身 l 早期流产原因：黄体功能不足、甲减、染 色体异常等 l 晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、 子宫肌瘤等复发性流产复发性流产 复发性流产复发性流产-诊诊 断断l 根据病史、临床表现、妇科检查多能确诊，还应区分其类型，决定处理方法 l 辅助检查 超、hCG、P等l 注意 动态观察

7、难免流产孕囊下移至宫颈难免流产孕囊下移至宫颈 鉴别诊断鉴别诊断l 各型流产各型流产l 异位妊娠异位妊娠l 葡萄胎葡萄胎l 功血功血l 子宫肌瘤子宫肌瘤 病史 查体 辅助检查 （血HCG、B超）处理处理l先兆流产：（1）保胎：卧床休息、禁性生活；黄体功能不足者，补充黄体酮、维生素E；心理治疗 （2）甲低：补充甲状腺素片（3）动态观察HCG、孕酮及彩超（4）保胎失败，清宫l难免流产：一旦确诊，尽早排出胎物（1）早期流产-及时清宫，妊娠物送病检，尽量绒毛染色体核型分析（2）晚期流产-应用缩宫 素10-20U加入5%葡萄糖 500ml静滴（3）抗生素预防感染怀孕怀孕50天流产物天流产物处理处理l不全流

8、产：一经确诊，尽快刮宫或钳刮；必要时抗休克、预防感染处理处理l完全流产：症状消失，B超（-）；若无感染征象，不需处理处理处理l稽留流产：完善血常规、凝血功能等相关检 查，做好输血准备； 凝血功能正常 者，小于12周行刮宫术，大于12周行 药物引产术；凝血功能障碍者，好转 后，刮宫（组织机化，易残留，必要时组织机化，易残留，必要时 二二 次清宫次清宫）处理处理l 复发性流产：（1）孕前遗传咨询（2）宫颈内口松弛：孕14-18周行宫颈环扎术，分娩发动前拆除缝线（3）黄体功能不全-补充黄体酮 至孕12周处理处理l流产合并感染：(1)(1)原则：原则：控制感染同时尽快清宫(2)(2)流血不多流血不多-

9、抗菌素2-3天控制感染后行清宫术(3)(3)流血量多流血量多-静脉予广谱抗生素+输血+卵圆钳 夹出宫腔残留组织减少出血，控制感 染后彻底刮宫(4)(4)感染性休克感染性休克-抗休克，稳定后彻底刮宫（5 5）严重感染或盆腔脓肿形成）严重感染或盆腔脓肿形成-手术引流，必要 时切除子宫处理处理小结小结l 先兆流产先兆流产-流产早期，有继续妊娠可能。尽量安 胎，动态监测胎儿情况，可向以下各型 发展l 难免流产难免流产-流产不可避免。一旦确诊，尽早使胎物 完全排出；注意预防感染l 不全流产不全流产-部分胎物残留宫腔。一经确诊，尽快清 除宫腔残留物；必要时抗休克、预防感 染l 完全流产完全流产-妊娠物全部

10、排出。症状消失，B超证实 宫内无残留；若无感染征象，不需处理l 稽留流产稽留流产-胚胎/胎儿死亡后未能自然排出。可导致凝血功能异常，排 除或纠正凝血功能异常后处理；组织机化，易残留，必要时二次清宫l 复发性流产复发性流产-同一性伴侣连续3次自然流产。孕前遗传咨询；宫颈内 口松弛者于孕14-18周行宫颈环扎术，分娩发动前拆除缝线l 流产合并感染流产合并感染-流产过程中合并宫腔感染，严重者波及全身。抗感染 2-3天控制感染后清宫；大出血者抗感染同时钳夹大块残留物，减少 出血，感染控制后彻底清宫；感染严重者必要时切除子宫小结小结练习题练习题l （多选）多选）流产感染处理原则不包括：流产感染处理原则不

11、包括： 1.控制感染 2.尽快清宫 3.遗传咨询 4.补充维生素E参考答案：参考答案： 3 4 练习题练习题- -单选单选l 习惯性晚期流产最常见的原因是A、孕卵发育异常 B、黄体功能不全 C、甲状腺功能不全 D、染色体异常 E、子宫颈内口松弛 病例分析病例分析l 李某，女，28岁，停经10周，阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天【先有阴道流血后腹痛】，昨日起畏寒、发热。查体：Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5，神清，面色苍白。妇检：外阴：有活动性流血。子宫：孕50天大小，压痛明显。宫口：检查可容1指，有组织堵塞。双侧附件（-）。化验：HB88g/L，WBC18109/L，N0.85l 问：你的诊断？诊断依据？如何处理问：你的诊断？诊断依据？如何处理病例分析病例分析l 诊断诊断： 1.早孕 ； 2.不全流产并感染；3.休克早期l 依据依据：（1）28岁妇女，停经10周（2）阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏