高血压治疗要点和趋势课件

1、490万 死于吸烟的后果死于吸烟的后果260万万 死于超重或肥胖的后果死于超重或肥胖的后果440万万 死于总胆固醇水平升高的后果死于总胆固醇水平升高的后果710万万 死于血压升高的后果死于血压升高的后果 死亡率（/10万年） 占总死亡构成（%）心脏病 296.3 22.5恶性肿瘤293.3 22.3脑血管病276.9 21.3 （J He, NEJM 2005,353:1124）高血压RR= 1.48吸烟RR1.23缺乏体力活动RR1.20大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生

2、危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高绝大部分不知道患高血压大部分高血压患者不用降压药治疗的高血压大部分凭感觉用药治疗的高血压中大部分用廉价药-复降片，双氢, NF, NT, CP, AT绝大部分高血压未控制多学科专家共识反复多次征求专家及基层医生意见（2004年底发表实用本，2005年10月发表全文）大部分修订内容是根据中国流行病学和临床试验的证据重点突出，简明扼要，为大多数医生参考。全文列出16个要点栏。为广大医生接受和政府部门肯定 高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病 高血压是多种原因引起的进行性

3、心血管综合高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征征, , 导致心脏和血管系统的功能和结构的改变导致心脏和血管系统的功能和结构的改变 在血压持续升高以前早期高血压病变即已开在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，往往导致过早死亡损害，往往导致过早死亡高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危险因素。要的危险因素。将血压看作病人心血管病总危险的一部将血压看作病人心血管病总危险的一部分；分； 降低血压升高造成的心血管病发生降低血压升高造成的心血管病发生危险。危险。 很多病人的血压升高

4、是疾病的结果。很多病人的血压升高是疾病的结果。年 年龄样本数高血压患病率 （%）1959 15500,000 5.1 1980 154,000,0007.73 411991 15900,00013.6 542002 18270,00018.8 314035302010251550NorthSouthPrevalence of hypertension (%)37.237.026.928.232.821.723.621.0Urban menUrban womenRural menRural women中国北方与南方高血压患病率比较中国北方与南方高血压患病率比较(2002(2002年年) )Chi

5、n J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次亿人次高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(0.91mmol/L)7.40% SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人数比例人数比例 (%)

6、 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR（19912000年全国疾病监测系统资料） 知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1美国2000 70 59 34*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg血压分类：血压分类：1、无理想血压分类，正常血压为无理想血压分类，正常血压为=140/90 mmHg定义为高血压，并分为轻度定义为高血压，并分为轻度(I级级)、 中度中度(II级级)、重度、重度(III级级)4、仍保留收缩期高血压的分类仍保留收缩期高血压的分类正常正常120120及及80 160160或或 100100血压分类

7、血压分类SBP mmHgSBP mmHgDBP mmHgDBP mmHg收缩压收缩压( mmHg )舒张压舒张压( mmHg )最佳血压最佳血压 120 80正常血压正常血压1201298084正常高值血压正常高值血压1301398589I I 级高血压（轻度）级高血压（轻度）1401599099II II级高血压（中度）级高血压（中度）160179100109IIIIII级高血压（重度）级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90非同日反复血压测量非同日反复血压测量 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) 正常血压正常血压 120

8、140 901级高血压（轻）级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中）级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重）级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 2004年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 推荐的推荐的ABPM正常值参考标准正常值参考标准 时间时间 参考值参考值 24 24小时小时 130/80 130/80mmHgmmHg 白昼白昼 135/85 135/85mmHgmmHg 夜间夜间 125/75 125/75mmHgmmHg确定血压值及其它心血管危险因素评估高血压原因（明确有无继发性高血压）靶器官损害及

9、相关临床情况（并存疾患）* 未用抗高血压药情况下，SBP140 mmHg 和/或 DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准） * 既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压高血压门诊血压：以病人就诊时门诊医生测量的血压为准高血压入院血压：以病人入院时主管医生测量的血压为准。高血压危险分层书写：门诊病历一般不主张书写危险分层; 住院病历：无明确规定，危险分层（高危、很高危）可书写，也可在病例分析中讨论。 危险分层，量化评估预后血压 (mmHg)其它危险因素和病史级高血压SBP 140-159 或DBP 90-99级高血压SBP 160-179 或DB

10、P 100-109 级高血压 SBP 180 或DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1-2 危险因素中危中危很高危III 3个危险因素靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV 并存临床情况很高危很高危很高危低危 15 % 5 30 % 10 17危险分层绝对危险（10年CVD事件）治疗的绝对效益（每治疗1000例病人一年防治CVD事件） 降BP 10/5 mmHg20/10 mmHg根据危险分层决定治疗措施。降压治疗要达标： 一般 140/90mmHg； 糖尿病，肾病 130/80mmHg； 老年 SBP 150mmHg提倡长期、平稳、有效的规范化治疗；联合治疗是血压达标的关键健康的四大

11、基石合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡增加体力活动和运动减轻体重，BMI24采用合理膳食 限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日6克克 减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的30%以下以下 增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量20克克保持心理平衡戒烟DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)1限制食盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。2减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。 3戒烟、限酒 高血压患者应戒烟，酒精摄

12、入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克） 通常用体重指数BMI=体重(kg)/ 身高(m) 2来衡量人体的肥胖程度。中国成人正常为1924， 24为超重，28则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。 腹型肥胖：男性腰围85cm 女性80cm 向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿命越短 运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快、体力增强。可

13、根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（拳击、百米赛、110米栏）。每天至少要锻炼持续30分钟左右。 高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。 知足者常乐 离退休后 采取“孙子疗法”-12-10-8-6-4-2024-130-110-90-70-50-30Change in Systolic BP (mmHg)Change in Urinary Sodium (mmol/24h)Hypertensives b=0.07, P0.001Normotensives b

14、=0.04, P1月的每日盐摄入月的每日盐摄入 6 g的血压变化的血压变化 A 6 g/day reduction in salt intake predicts a fall in SBP of:7 mmHg in Hypertensives (p0.001)4 mmHg in Normotensives (p0.01) 每天盐的摄入少于每天盐的摄入少于6 6g g脑卒中的脑卒中的风险降低风险降低24%24%IHDIHD的风险的风险降低降低18%18%中国假设有中国假设有150150万万/ /年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少将可减少3636万脑卒中的死亡。

15、万脑卒中的死亡。生活方式干预的益处生活方式干预的益处： 低盐低盐60岁）特点：常有危险因素，靶器官损害，相关临床情况，易有体位性低血压。有效药物：利尿剂，钙拮抗剂， 阻滞剂，ACEI。小剂量开始。说明：80岁以上降压益处HYVET:培哚普利培哚普利/引哒帕胺引哒帕胺 vs 安慰剂安慰剂2. 冠心病冠心病：稳定心绞痛，首选-阻滞剂或长效钙拮抗剂，伴高危者用ACEI 。 急性冠脉综合征选 -阻滞剂，ACEI， 心梗后用ACEI， 阻滞剂，醛固酮拮抗剂。3. 心衰心衰： 症状轻的用ACEI， 阻滞剂症状重的用ACEI， 阻滞剂，ARB，袢利尿剂4.糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压： 血压目标1g/2

16、4h, 血压达标阻滞剂； CCB利尿剂t预防心衰：利尿剂 其它t糖尿病肾病：ACEI / ARB 其它t改善LVH:ARB 阻滞剂t延缓颈动脉硬化：CCB 利尿剂 /阻滞剂t复合事件：CCB+ACEI 阻滞剂+利尿剂 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、 -阻阻滞剂、滞剂、CCB、ACE-I和和ARB强调一

17、线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要多需要2种或种或2种以上降压药的联合用药种以上降压药的联合用药DickersonDickerson的研究显示，应用单一的抗高血压的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、药（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-IACE-I、长效钙、长效钙拮抗剂）血压降至拮抗剂）血压降至140/90mmHg140/90mmHg水平的比例约水平的比例约39%39%，降至，降至 180 /110 mmHg2 2、血压突然增高原水平血压突然增高原水平 （160/100mmHg)20-40mmHg3 3、有明显的不适症状

18、。、有明显的不适症状。建议：建议：1 1、选用静脉降压药物、选用静脉降压药物 ，有利于随着血压水平的降低调整，有利于随着血压水平的降低调整 降压药物。降压药物。2 2、6 6小时内降压速度不要超过小时内降压速度不要超过25%25%，逐渐加用口服降压药物，逐渐加用口服降压药物3 3、禁止心痛定口含。、禁止心痛定口含。年，国际高血压联盟主席Mancia教授等进行了一项里程碑式研究：证实了血压水平相同的几组高血压病人中，血压波动越大者，其靶器官损伤也越大血压波动越大者，其靶器官损伤也越大，从而揭示了血压波动性在高血压治疗中的重要临床，从而揭示了血压波动性在高血压治疗中的重要临床意义。意义。在高血压时

19、，血压波动性与靶器官损伤关系最为密切，即使血压不高的单纯性血压波动增高，也会导致心肌肥厚、血管重构和肾脏损害-“锯齿效应 ”0 0101020203030404050506060stroke(per man)stroke(per man)LVH(%)LVH(%)normalnormaldipperdippernon-dippernon-dipper6543210Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878.平稳降压的含义：平稳降压的含义：缓慢逐步使血压达标，一般需要缓慢逐步使血压达标，一般需要1-3月的时间。月的时间。尤其血压高，年龄大，危险多，

20、靶器官损害严重的尤其血压高，年龄大，危险多，靶器官损害严重的病人。病人。Time of dayBlood pressure (mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakeningSleep18016014012010080Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 19835中风中风5Stroke5心肌缺血心肌缺血5myocardial ischemia5心肌梗死心肌梗死5myocardial infarction5心源性猝死心源性猝死5Cardiogenic sudden dea

21、thElliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨!“全天候全天候” 降压至正常范围降压至正常范围 保证夜间血压适度下降（保证夜间血压适度下降（1020）避免晨峰现象，有效控制觉醒及恢复直立活动时的血避免晨峰现象，有效控制觉醒及恢复直立活动时的血压陡升压陡升根据人体生物钟的不同，采取时间治疗学的原则，个根据人体生物钟的不同，采取时间治疗学的原则，个体化用药体化用药降低血压变异性，降低血压变异性，平稳降压，推荐长效制剂平稳降压，推荐长效制剂(T/P比值比值) 长效降压药（谷峰比值长效降压药（谷峰比值50%50%）每天服用一次，）每天服用一次，能持

22、续能持续2424小时的降压效果，包括防止清晨血压急小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。血管事件发生的危险。 可提高患者治疗的依从性。可提高患者治疗的依从性。 GreenbergGreenberg汇总了汇总了2626项临床研究的结果：每日项临床研究的结果：每日3 3次用药与每日次用药与每日1 1次相比，坚持用药的比例分别为次相比，坚持用药的比例分别为52%52%和和73%73%。v 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在

23、的危险因素的数量和程度。在的危险因素的数量和程度。v 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。于心理和身体健康的行为和习惯。v 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。v 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。减少

24、高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。1) 降脂治疗：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖尿病，TC3.5mmol/L (135mg/dl)，应予以他汀类药物降脂治疗无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测危险20的，血TC3.5mmol/L，也应接受他汀类药物治疗。2） 抗血小板治疗有心血管事件史者应用抗血小板治疗小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或10年心血管总危险20(高危)的高血压者有益。只有在血压控制良好时才能用阿司匹林高血压治疗必须牢记高血压治疗必须牢记SELECTSELECT -即即优化治疗优化治疗几个字几个字Smooth Reduction-平稳降压平稳降压S SEarly Reduction-早期降压早期降压E ELong Time Reduction-长期降压长期降压L LEffective Reduction-有效降压有效降压E ECombination Therapy-联合治疗联合治疗C CTOTAL Risk Reduction-总危险治疗所有相关的可逆性危险因素总危险治疗所有相关的可逆性危险因素T T治疗血压及逆转所有相关的危险因素治疗血压及逆转所有相关的危险