OSAS和COPD—重叠综合征的诊治(吴江一院吴巧珍)

1、OSAS和和COPD重叠综合征的诊治重叠综合征的诊治吴江第一人民医院吴江第一人民医院 呼吸科呼吸科 吴巧珍吴巧珍主要内容主要内容vOSOS的流行病学的流行病学vOSOS的病理生理特点的病理生理特点vOSOS的临床特点的临床特点vOSOS的诊断的诊断vOSOS的治疗的治疗重叠综合征重叠综合征(Overlap Syndrome, OS)Respirology,2013;18:421431COPDCOPD和和OSASOSAS患者中患者中OSOS的发病率的发病率vAssociation of chronic obstructive pulmonary disease and obstructive s

2、leep apnea consequences.International Journal of COPD.2008:3(4);671682.OS病理生理学病理生理学vCOPD是指具有气流受限为特征的疾病，患者由于是指具有气流受限为特征的疾病，患者由于慢性气道炎症，形成慢性气道炎症，形成下呼吸道下呼吸道的阻塞性改变，通气的阻塞性改变，通气血流比例失调，晚期更合并弥散功能减退，故低血流比例失调，晚期更合并弥散功能减退，故低氧血症为氧血症为COPD的常见并发症。的常见并发症。vOSAS是以是以上气道上气道的狭窄或阻塞，睡眠中严重打鼾的狭窄或阻塞，睡眠中严重打鼾、反复发生呼吸暂停和低通气、睡眠结构紊

3、乱、白、反复发生呼吸暂停和低通气、睡眠结构紊乱、白天嗜睡为特征的疾病，伴有间断的低氧血症和天嗜睡为特征的疾病，伴有间断的低氧血症和( (或或) )高碳酸血症。高碳酸血症。Integrating the overlap of obstructive lung disease and obstructive sleep apnoea: OLDOSA syndrome. Respirology.2013;18, 421431.vOS是是COPD合并合并OSAS，上、下气道上、下气道异常存在着交异常存在着交互影响互影响其危害性更大，有严重的与睡眠相关的低其危害性更大，有严重的与睡眠相关的低氧血症，同时

4、也可致高碳酸血症，严重者可导致氧血症，同时也可致高碳酸血症，严重者可导致神经调节功能失调，儿茶酚胺、肾素神经调节功能失调，儿茶酚胺、肾素- -血管紧张素血管紧张素、内皮素分泌增加，微血管收缩，内分泌功能紊、内皮素分泌增加，微血管收缩，内分泌功能紊乱及血流动力学改变，可引起组织器官缺血、缺乱及血流动力学改变，可引起组织器官缺血、缺氧，可导致多器官功能损害。氧，可导致多器官功能损害。Integrating the overlap of obstructive lung disease and obstructive sleep apnoea: OLDOSA syndrome. Respirolog

5、y.2013;18, 421431.vOS患者睡眠呼吸紊乱以患者睡眠呼吸紊乱以低通气为主低通气为主，出现持，出现持续肺泡低通气的情况较多，低通气指数在呼吸续肺泡低通气的情况较多，低通气指数在呼吸紊乱指数中所占比例较大，单纯发生呼吸暂停紊乱指数中所占比例较大，单纯发生呼吸暂停的患者较少。的患者较少。vOS患者出现与睡眠相关的低氧是由肺泡通气患者出现与睡眠相关的低氧是由肺泡通气不足引起，而非呼吸暂停不足引起，而非呼吸暂停。vSleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airwa

6、y diseaseAm J Respir Crit Care Med2003，167：7一14OSOS睡眠呼吸紊乱的类型睡眠呼吸紊乱的类型COPD、OSA重叠及相互影响的机理重叠及相互影响的机理 v 年龄：二种疾病均随增龄而加重；年龄：二种疾病均随增龄而加重；v 吸烟：共同相关；吸烟：共同相关；v 局部或全身的炎症状态、肺内蛋白酶局部或全身的炎症状态、肺内蛋白酶/抗蛋白酶抗蛋白酶 和氧化还原失衡；和氧化还原失衡；v 交感神经张力增加；交感神经张力增加；v 胃食道反流；胃食道反流；v 低氧血症；低氧血症；v 肺动脉高压；肺动脉高压；v 内皮功能损害。内皮功能损害。 vOverlaps in Pa

7、thophysiology, Systemic Inflammation ,and Cardiovascular Disease. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:692700重叠综合征临床特点及合并症重叠综合征临床特点及合并症重叠综合征的主要症状重叠综合征的主要症状重叠综合征临床特点重叠综合征临床特点 “重叠综合征重叠综合征”与任何单一疾病比较：与任何单一疾病比较：v夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重，持续时间夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重，持续时间更长。更长。v睡眠结构破坏更为严重，睡眠质量更差，嗜睡更明显，交睡眠结构破坏更为严重，睡

8、眠质量更差，嗜睡更明显，交通事故致死致残率更高。通事故致死致残率更高。v认知功能损伤更突出，生活质量更差。认知功能损伤更突出，生活质量更差。v更易发生肺动脉高压、心律失常等心血管疾病。更易发生肺动脉高压、心律失常等心血管疾病。v死亡率增加。死亡率增加。vDiagnostic and therapeutic approach to coexistent chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea. International Journal of COPD, 2008:3;269275.OS患者PaO2 Pa

9、CO2vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55:13331346.重叠综合征夜间持续低氧重叠综合征夜间持续低氧vSleep disorders in COPD: the forgotten dimension. Eur Respir Rev 2013; 22: 365375. OS OS患者睡眠质量患者睡眠质量 生活质量生活质量vSleep Quality and Quality of Life in COPD Patients with and without Suspec

10、ted Obstructive Sleep Apnea .Sleep Disord, 2014; ID 508372.139位位COPD患者，患者，OS有有71位。位。行肺功能、柏林问行肺功能、柏林问卷、卷、ESS、匹兹堡睡、匹兹堡睡眠质量量表（眠质量量表（5分为分为睡眠质量差）、圣乔睡眠质量差）、圣乔治呼吸问卷。治呼吸问卷。结果提示结果提示104位位（74.8%）患者睡眠）患者睡眠质量较差，其中质量较差，其中OS患者更差。患者更差。OSOS步行能力步行能力vNocturnal CPAP improves walking capacity in COPD patients with obstr

11、uctive sleep apnoea. Respiratory Research.2013,14:66.OSAS和和COPD认知损伤认知损伤v与健康对照组相比，与健康对照组相比，COPD患者发生认知功能损伤患者发生认知功能损伤危险性的危险性的OR值是值是2.42，基础氧饱和度降低是认知，基础氧饱和度降低是认知功能损伤的高危因素，氧饱和度功能损伤的高危因素，氧饱和度88%时的时的OR值是值是5.45。v与匹配年龄的健康对照组相比，与匹配年龄的健康对照组相比，OSAS的老年女性的老年女性5年后发展为认知损伤的年后发展为认知损伤的OR值是值是2.3，且缺氧是主要，且缺氧是主要危险因素。危险因素。v

12、Sleep-Disordered Breathing, Hypoxia,and Risk of Mild Cognitive Impairment and Dementia in Older Women. JAMA. 2011;306:613-619.vCOPD and cognitive impairment: the role of hypoxemia and oxygen therapy. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2010:5 263269. OS肺功能肺功能 SaO2 ESSvInfl

13、ammatory Processes and Effects of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Overlap Syndrome.Inflammation.2013,36;66-74.吴巧珍，等.重叠综合征患者夜间缺氧与生活质量评分的相关性研究.医学研究杂志，2011，41（7）：118-123.OSOS肺功能肺功能 动脉硬化动脉硬化 vOverlap syndrome: Additive effects of COPD on the cardiovascular damages in patients with OSA.Resp

14、iratory Medicine (2012)106, 1335-1341. OS患者房颤发生率患者房颤发生率vRisk of new-onset atrial fibrillation in elderly patients with the overlap syndrome: a retrospective cohort study.Journal of Geriatric Cardiology .2013;10:129134.OS新发房颤危险性新发房颤危险性vRisk of new-onset atrial fibrillation in elderly patients with th

15、e overlap syndrome: a retrospective cohort study.Journal of Geriatric Cardiology .2013;10:129134.OS的死亡率的死亡率vOutcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med,2010,182:325331.v前瞻性研究，筛查前瞻性研究，筛查4241患者，最终患者，最终651人入组：人入组：CPAP治疗治疗OS患者患者2

16、28，未治疗未治疗OS 213位，位，210位单纯位单纯COPD，平均随访时间，平均随访时间9.4年（年（3.3-12.7年），年），终点事件是全因死亡和第一次因终点事件是全因死亡和第一次因COPD加重而住院。加重而住院。OS死亡率升高，主要死因是心血管疾病死亡率升高，主要死因是心血管疾病vOutcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep ApneavAm J Respir Crit Care Med,2010,182:325331.右心室功能右心室功能 右心室重构右心室重

17、构vEvaluation of Right Ventricular Remodeling Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Co-Existent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea.COPD, 2013;10:410. 右心室质量指数与氧减指数相关右心室质量指数与氧减指数相关vEvaluation of Right Ventricular Remodeling Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging i

18、n Co-Existent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea.COPD, 2013;10:410. 重叠综合征的诊断重叠综合征的诊断vATS/ERS指南强调，指南强调，轻度轻度COPD伴有肺动脉高压伴有肺动脉高压者者需要做需要做PSG监测，夜间氧疗的监测，夜间氧疗的COPD患者出现晨起患者出现晨起头痛者需要做头痛者需要做PSG监测。监测。vGOLDI或或II期期COPD患者，如果患者，如果有有OSA临床症状需临床症状需要进行要进行PSG监测监测，即使，即使OSA的症状很轻，也需要监的症状很轻，也需

19、要监测。测。vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55:13331346.重叠综合征的治疗重叠综合征的治疗v治疗方法有如下几种：治疗方法有如下几种：1、控制饮食和改变生活方式：、控制饮食和改变生活方式：控制体重对控制体重对OSA和肥胖有和肥胖有益，但对于益，但对于COPD来讲，低体重又意味着高病死率，因来讲，低体重又意味着高病死率，因此尚无证据推荐此尚无证据推荐OS时要减轻体重，但是对于那些时要减轻体重，但是对于那些COPD程度不重的患者来说，适当的饮食和运动计划还程度不重的患

20、者来说，适当的饮食和运动计划还是有益的。是有益的。2、戒烟：戒烟：对于对于OSAS或或COPD都有益处。都有益处。vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55:13331346.3、氧疗、氧疗v有研究表明每天吸氧有研究表明每天吸氧18小时以上可改善小时以上可改善COPD患者缺氧情患者缺氧情况和睡眠质量，降低死亡率。况和睡眠质量，降低死亡率。v研究显示：研究显示：4L/分氧治疗分氧治疗20位重叠综合征患者，虽然夜间位重叠综合征患者，虽然夜间缺氧改善，但是呼吸暂停的时间由缺氧改善，但

21、是呼吸暂停的时间由25.7s延长到延长到31.4s，PaCO2由由52.8mmHg增加至增加至62.3mmHg，PH值也发生相值也发生相应改变，提示对于应改变，提示对于OS患者不宜单独氧疗患者不宜单独氧疗。vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55:13331346.vAcute oxygen in patients with sleep apnea and COPD. Chest.1986; 89(1):30384、支气管扩张剂和类固醇激素：、支气管扩张剂和类固醇激素：v积极

22、治疗积极治疗COPD可以改善夜间低氧血症，有证据显示胆碱可以改善夜间低氧血症，有证据显示胆碱能扩张剂、长效能扩张剂、长效受体激动剂及激素治疗均可改善夜间血氧，受体激动剂及激素治疗均可改善夜间血氧，提高睡眠质量，说明提高睡眠质量，说明对于对于COPD的治疗可以改善夜间低氧，的治疗可以改善夜间低氧，减少除减少除CPAP治疗之外夜间氧疗的需求。治疗之外夜间氧疗的需求。v但是，对于但是，对于OS患者，治疗患者，治疗COPD是否对是否对OSA有影响目前尚有影响目前尚不清楚，相关文献很少。不清楚，相关文献很少。vEffects of salmeterol on sleeping oxygen satura

23、tion in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 2009vLong-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPD.Eur Respir J. 2004;23(6):825831.vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55(10): 13331346.5、无创正压通气治疗：、无创正压通气治疗

24、：vCPAP是是OSAS的一线治疗方法，可以明显减少呼的一线治疗方法，可以明显减少呼吸暂停和低通气，从而减少睡眠相关的低氧血症。吸暂停和低通气，从而减少睡眠相关的低氧血症。vCPAP/BiPAP治疗可减少呼吸肌做功，减少呼吸肌治疗可减少呼吸肌做功，减少呼吸肌氧耗和二氧化碳产生，增加肺泡通气量，是氧耗和二氧化碳产生，增加肺泡通气量，是目前重目前重叠综合征的理想治疗措施。叠综合征的理想治疗措施。vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome.Respir Care. 2010;55(10): 13331346.vEffects

25、of continuous positive airway pressure on lung function in patients with chronic obstructive pulmonary disease and sleep disordered breathing. Respirology.1999; 4(4):365370.OS患者的患者的CPAP治疗治疗v对于对于OS来说，当单独无创通气不能完全纠正夜间来说，当单独无创通气不能完全纠正夜间缺氧时，需增加氧疗。缺氧时，需增加氧疗。v尽管对于尽管对于CPAP治疗能否改善稳定期治疗能否改善稳定期COPD的肺功的肺功能存在争议，但

26、有动物研究表明，上呼吸道刺激、能存在争议，但有动物研究表明，上呼吸道刺激、纠正反复的上呼吸道塌陷可改善肺功能。纠正反复的上呼吸道塌陷可改善肺功能。vReflex effects of upper airway irritation on total lung resistance and blood pressure. J Appl Physiol. 1962;17:861865.vNasal continuous positive airway pressure with supplemental oxygen in coexistent sleep apnoea-hypopnoea syn

27、drome and severe chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1996; 9(1):111116CPAP治疗可降低治疗可降低OS死亡率死亡率v前瞻性研究，共入组前瞻性研究，共入组603位位COPD患者（均患者（均接受长期氧疗），其中接受长期氧疗），其中95位合并有位合并有OSAS。vOSAS患者中，患者中，61位接位接受受CPAP治疗且依从性治疗且依从性良好，良好，34位未接受位未接受CPAP治疗。治疗。v平均随访时间为平均随访时间为41个月个月（范围（范围6-106个月）。个月）。v结果提示结果提示5年生存率年生存

28、率OS治疗组为治疗组为71%，未治疗，未治疗组为组为26%（P0.01）。）。vCPAP and survival in moderate-to-severe obstructive sleep apnoea syndrome and hypoxaemic COPD. Eur Respir J 2010; 35: 132137.CPAP治疗可降低治疗可降低OS炎症水平炎症水平vInflammatory Processes and Effects of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Overlap Syndrome.Inflammation.2013,36;66-74.CPAP治疗改善治疗改善OS的步行能力的步行能力vNocturnal CPAP improves walking capacity in COPD patients with obstructive sleep apnoea. Respiratory Research.2013,14:66.OS总的治疗原则总的治疗原则一