布衣笔记2015年泌尿系统修正版

1、（二）性肾小球疾病的临床与病理分类1. 性肾小球疾病的临床分类（1） 急性肾小球肾炎。（2） 急进性肾小球肾炎。（3） 慢性肾小球肾炎。（4） 隐匿性肾小球肾炎。（5） 肾病综合征。肾小球疾病病理学分类标准：（1） 轻微病变性肾小球肾炎。（2） 局灶性肾小球肾炎。（3） 弥漫性肾小球肾炎：增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎。毛细内增生性肾小球肾炎系膜毛细性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎。（4） 膜性肾病（5） 硬化性肾小球肾炎。（6） 未分类的肾小球肾炎通过肾活检确诊肾病。 容易水肿，从眼睑开始。水肿的：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（急性肾炎，急性弥漫性增生

2、性肾炎，毛细内增生性肾小球肾炎）均为同一个疾病。最常见的病理类型是：毛细（一）病因和发病机制内增生性肾小球肾炎 在光镜下毛细内皮细胞增生。本病常因 A 组溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为 A 组 12 型等）所致，常见于发病前 1-3 周有上呼吸道（扁桃体炎）咽痛 及皮肤（多位脓包疮）本病主要是由所诱发免疫反应（免疫介导的炎症疾病）。最终还是导致免疫疾病（也是自限疾病）。布衣提示：心肌炎，不是链球菌，1-2 周出现感冒病史，引起。一一对应（题眼）：上呼吸道（特别是扁桃体）+血尿=急性肾小球肾炎( 二) 临床表现：1-2 周的上呼吸道，最突出的临床表现-血尿（100%都有），为镜下血尿。多见于

3、儿童，男性多于女性。1.肾小球源性血尿 所有的患者均有， 40%患者可有肉眼血尿2.水肿 80%以上患者有水肿，由于潴留，（肾病综合征水肿的是低蛋白血症）3. 高血压 约 80%患者出现，一过性的高血压， 4.引起蛋白尿，3.5g潴留引起5.免疫学检查异常 起病初期血清补体 C3 下降，于 8恢复正常，是肾小球肾炎，但是超过 8没有正常必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌（三）和鉴别。但是不能代表有肾炎。上呼吸道+血尿，蛋白肿高血压+C3 下降，8恢复急性肾小球肾炎时用肾活检，临床指征为：少尿 1 周以上或进行性尿量减少伴肾功能者；病程超过 2

4、而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。（四）治疗原则1. 以休息对症为主。2. 因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类3.治疗可以用青霉素。C3 8 周恢复正常超过 8没有正常必须进行肾活检4. 有少部分人有持续性血尿，或者微量的蛋白尿 30-300mg5. 透析治疗。泌尿系疾病透析是最好的。急进性肾小球肾炎（一）概念肾炎综合征+肾功能急骤急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎；急性肾小球肾炎的病理类型毛细增生。（二）常见病因及 RPGN 分型型 抗肾小球基底膜（GBM）抗体型：原位免疫复合物为主 免疫荧光下 IgG 及C3 沿肾小球毛细壁呈线条样沉积；型毛细型循环

5、免疫复合物型：血中循环免疫复合物，IgG 及 C3 呈颗粒样沉积于系膜区和壁无免疫复合物型：血中抗中性粒细胞胞浆抗体 ANGA（抗胞浆抗体）阳性急性肾炎+肾功能急骤（短期内功能）急进性肾小球肾炎急性肾小球肾炎没有少尿、无尿。但是急进性肾小球肾炎有少尿无尿。（三）与鉴别肾小球囊腔壁层大量新月体形成肾穿刺标本中 50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾面积 50%以上）形成。（四）治疗原则 ：可以短期用激素。1.血浆置换I、III、肺-肾炎综合症（goodpasture）首选2.激素冲击II 型首选反复或疗效不明显：加用免疫抑制剂(不能单独使用)常用为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和

6、无效时用。慢性肾小球肾炎（一）临床表现病因不明 病史 1 年以上 无明显诱因的主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，肾功能逐步，进入尿毒症。慢性肾小球肾炎是我国慢性肾衰最主要的。（二） 肾炎和鉴别蛋白尿 1-3g/d 急性肾小球肾炎病情迁延（1 年以上）慢性肾小球（三）治疗以挽救肾功能为目标，不依蛋白尿的多少为依据。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2.积极血压：尿蛋白小于 1gd 血压目标为 13080mmHg 以下尿蛋白大于 1gd，应小于 12575mmHg）。3. 首选具有保护肾脏的ACEI，高血钾，血肌酐大于 265 就选择 CCB

7、4. 慢性肾炎也不主张使用激素布衣提示： 慢性肾炎必有的症状是蛋白尿 急性肾炎必有的症状是血尿 系膜毛细性肾小球肾炎进展较快，多见于青少年 而多见于老年人 进展速度较慢 治疗上挽救肾功能为目标不以蛋白尿的多少为依据。 正常人的肾小球滤过率是 125ml/min呼吸道呼吸道+血尿急性肾炎+血尿+肾功能急进性肾炎无诱因+血尿蛋白尿症状+尿蛋白 1-3g/d慢性肾炎只有血尿没有其他任何表现的，它也是肾小球源性血尿最重要的的IgA 肾病肾病综合征肾病综合症：1. 金标准：24 小时蛋白尿>3.5g 2. 银标准：血浆白蛋白<30g，血浆胶体渗透液会下降 晶体渗透压最多浆胶体渗透压细胞内细胞

8、外，肾病综合征是凹陷性水肿。3. 高脂血症4. 高度水肿。内外相等，血晶体渗透液是内外相等的，内胶体渗透压是维持的内外的。儿童<18 岁+24 小时蛋白 尿>3.5g微小病变型（非甾体抗炎药也可以引起）A.多见于儿童，也有青少年。B.光镜下肾小球正常 脂肪变性C.特征性电镜下表现：肾小球脏层上皮细胞足突融合。D.对激素敏感，预后较好成年人 18-40 岁+24 小时蛋白尿>3.5g 系膜增生型病理分型A.在我国最为常见B.也好发于青少年C.分为 IgA 和非 IgA 型 （IgG 和 IgMC3）系膜毛细1.光镜下性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎） 征【支扩柱状 轨道征，囊状

9、的是卷发征】2. C3 持续性降低，预后差，对激素不敏感。3. 好发于青壮年。老年人>40 岁+24 小时蛋白尿>3.5g 膜性肾病1. 中老年人2. 光镜下钉状的突起膜性肾病肾病综合症的若突然出现腰痛，或突然出现血尿，就说明出现了肾静脉栓塞治疗原则： 起量足时间长缓减药常维持糖皮质激素 1mg/KG/d8-12 周每 2 周减 1 次，减少 10%减量后 10mg 维持用半年只要没有超过 8-12 周就不能停药减药 换药 加药 必须是维持目标治疗 只有超过了 12周 症状不能缓解 才能加用免疫抑制剂（环磷酰胺）1.肾病综合症无需预防使用抗生素白蛋白<20g 提示有状态 预防

10、性首选低肝素以血尿起病的是肾炎肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿； 以蛋白尿起病的是肾病（一）标准 前两条必备，特别是第一条！1. 尿蛋白定量超过 3.5gd。2. 血浆白蛋白低于 30gL。 3. 水肿。4. 高脂血症。肾病综合征分型：（二）继发性肾病综合征的及主要特点1.青少年继发性肾病综合征的及特点：（1） 过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。（2） 系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。（3）相关肾炎：可发生在任何。2.中、老年继发性肾病综合征的及特点（1）肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型型，见于病程 10 年以上的患者，故肾病多发生在中老年。（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样

11、物质沉积。（3）骨髓瘤性肾病：血（三）糖皮质激素的应用株球蛋白增高，蛋白电泳有 M 带，尿本周蛋白可阳性。首选通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。（1）开始用量要足：常用服。是，1mg/（kg·d），常用量为4060mg 清晨顿（2） 足量用药时间要够长：一般为 68 周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限）， 必要时可延长到 12 周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间！（3） 治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于 1 年，有的患者需应用更长时间。3.糖皮质激素治疗后的反应患者

12、用药后可出现三种不同结果：（1） 激素敏感用药后病情缓解。（2） 激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。（3） 激素无效。（四）免疫抑制剂及其他治疗 用于激素依赖用药和激素无效的（五）并发症的防治1，最常见的并发症2. 低钠血症3. 血栓和栓塞并发症 出现血栓和栓塞的部位肾静脉。（六）治疗1. 首先糖皮质激素，起量足，1mg/d/kg，疗程 2-3。维持用药 3继续观察。2.缓慢减药，每两周减量 10%，减到 10mg，维持每天 10mg/d，服用半年时间。IGA 肾病一、概念及依据以系膜区显著性 IgA 沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。是肾小球源性血尿最常见

13、的。二、临床表现1.年轻人常见，80%分布在 1635 岁。2.发病前有上呼吸道、肠道周急性肾炎），后数小时至 1（2-3 天）出现血尿。（2-33.，近 100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道相平行。4. 无水肿，无高血压 无氮质血症就是无症状血尿型或者隐匿性5. IgA 肾病是肾小球源性最常见的6. 确诊为活检。7. 隐匿性观察，有氮质血症进行透析治疗。一个肾病只有血尿，没有血尿、蛋白尿和水肿高血压，就是 IgA 肾病。第四节：泌尿、男性分为：上为主要表现突发高热刺激征为主要表现下炎急性肾盂肾炎一病因和发病机制急性肾盂肾炎最常见的致病菌是发病机制：女性多于男性

14、（1）上行最常见，由于机体抵抗力下降，黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等。（2） 血行（3） 直接二病理解剖由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾（4）淋巴道，肾盂等肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。 肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变）三与鉴别1.确诊：真性菌尿的意义，清洁中段尿细菌定量培养：（杆菌）大肠杆菌（革兰氏杆菌）型肾盂肾炎 有全身症状(发热、腰痛、肾区叩击痛)和白细胞管血尿突出.上呼吸道>105/ML 称为真性菌尿104/ML105/ML 为可疑阳性，需复查<104/ML 可能为污染如果为球菌（如链球菌），细菌量在 10000/ML 即有意义杆菌，细菌量在 1

15、00000/ML 即有意义2.亚硝酸盐阳性3.上下上的鉴别：（肾盂肾炎）下（炎）刺激征1.一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛2.冲洗灭菌法尿培养3. 白细胞管型或抗体包裹细菌阳性4. 尿中 B2 微球蛋白5. 尿渗透压下降3 天短程抗菌治疗有效者，但又复发 3 天短程抗菌治疗有效，无复发四、治疗1.主要是用抗生素，对于泌尿系统 G-首选喹诺酮类，没有就选头孢菌素，3.首先喹诺酮的：伤寒、菌痢、肾盂肾炎。4.去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司盂肾炎。（）适用于难治性院内及免疫缺陷者的肾重新：停药后 6 周，再次发现真菌尿， 复发：停药后 6 周，再次发现真菌尿，（重婚 不同的人）（复婚，相同的人）

16、慢性肾盂肾炎一诱因梗阻：肥大，泌尿系异物（）、肿瘤，狭窄，过长，妊娠压迫输尿管等梗阻因素，引起尿不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；泌尿系畸形或结构异常：肾盂、输尿管先天发育异常，肾，马蹄肾，输尿管反流等结构或功能异常均易于；机体免疫功能降低：如长期卧床的慢、先天性或后天性免疫缺陷，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌； 口及其周围炎症二、标准慢性肾炎反复发作时间超过半年；慢性肝炎 6。重型肝炎 14 天，亚急性重型肝炎 2 周-26 周。慢性活动性肝炎有失代偿期。重型肝炎必有，亚急性肝炎没有。有以下三条中的一条：B 超:外形凹凸不平、两

17、肾大小不等；静脉肾盂造影（确诊）：肾盂肾盏变形变窄；持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸 化功能减退。慢性肾盂肾炎：累及到肺间质肾小管，没有累及肾小球（不肾小球）。三、治疗1.两种抗生素。分组轮流交替使用，头孢类喹诺酮类交替使用。2-4 周，无效后药敏试验，用药 2-4。2.无症状细菌尿：真性细菌 无任何症状，学龄前儿童和孕妇需要治疗。A.炎 ：发热+刺激征+部肿胀炎、B.尿频、尿急、：肾结核、炎、肾盂肾炎；C.肾小球肾炎不是这个症状。D.炎：阴囊部肿胀急性炎一、临床表现以刺激征为主：临床表现发病突然，有、尿频、尿急。一一对应（题眼）菌株与上次不同菌株与

18、上次相同2.上 2 周，下 3 天。 刺激征肾盂肾炎全身症状明显+ 刺激征（、尿频、尿急）+全身症状明显=急性炎终末血尿+刺激征肾结核二、治疗抗菌药：分单剂和三日疗法。无症状性细菌尿患者有细菌尿而无任何症状。一般不需要治疗。妊娠妇女需要治疗以前出现过症状的需要治疗。学龄前儿童和老年菌。炎 主要掌握：一急性细菌性于 75 岁）需要治疗但是不用抗生素治疗，可以用抑菌药，不用杀炎，它的表现有寒战和高热，尿频、尿急、排。部坠胀痛，作或穿刺！二、慢性口“炎 ”慢性炎反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等并发症可以有：可表现第五节：肾结核肾结核绝大多数于肺结核,一只要是结核我们就该想到低热盗汗。慢性刺

19、激征+终末血尿肾结核一病理 和临床表现1.病理肾结核：有结核，没有症状，在尿中能查到结核杆菌。双肾的皮质层，肾小球的丛中，形成多发性的微小结核病灶，尿中有结核杆菌。2.临床肾结核：有结核，有症状，就是临床型的了。临床表现：1.慢性表现在刺激征（尿频、尿急、)半年以上）是肾结核的典型临床表现(病变在肾，尿频最早出现。2.血尿：终末血尿。*（终末刺激核）3.脓尿：严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。3.肾自截：肾截断了，结核杆菌进不到了。没有菌。刺激征，但是肾里面还有结核杆肾功能 异常最终都会受累到输尿管、，输尿管会形成结核结节，或者化，导致官腔狭窄，或者闭塞，不能到达，的结核临床症状消

20、失了。尿液检查正常。肾的结核没有恢复。病灶内仍存有大量活的结核杆菌。患侧的肾功能丧失，甚至完全钙化， 称为肾自截。最大特点：有结核杆菌，没有刺激征。4.挛缩：容量不足 50ML，就是挛缩。二、1. 尿液检查尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌（尿找结核杆菌）（金标准）2. 影像学（1）X 线检查（铜标准）：可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。（2）静脉造影（IVU）影像学最好的（银标准）：肾盏边缘不光滑如虫蛀状（特异性）3.镜检查可见粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“”状，有时可见混浊尿液喷出注意：挛缩容量

21、小于 50ml 或有急性炎时，不宜作镜检查。一一对应（题眼）：低热盗汗+刺激征+消炎无效（排除炎症）=肾结核三、治疗1.治疗主要用于早期 用抗结核治疗。首选的是：毗嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素。2.手术治疗 严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗。肾切除术前，抗结核治疗不应少于 2 周。（骨结核、腰椎结核也是术前两周，椎间隙狭窄是鉴别转移性肿瘤和腰椎结核的依据）（1）肾切除术 一侧积水，一侧重，先把一侧积液，再切除重侧。一侧肾广泛破坏，一个肾衰或尿毒症了，就不能切了，要肾造瘘（2） 保留肾的手术肾里有结核性脓肿，就用结核病灶清除术。肾部分切除术，适用病灶局限于肾的一极（同于肾癌3cm）（

22、3） 解除输尿管狭窄的手术：（4）挛缩的手术治疗，待结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性男人有、结核引起后狭窄者：不宜行肠扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为/肾造口等尿流改道术。知识扩展各种疾病导致的血尿的特点：和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠第六节：一概述分上（肾和输尿管）和下（和）尿的成分及特性1.草酸钙最常见 呈，棕褐色，平片。称桑葚。2.与梗阻有是：磷酸钙、磷酸盐，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色也称为鹿角。3.尿酸纯尿酸不被平片所显影。4.胱氨酸呈蜡样（蜡样），淡黄至黄棕色，平片亦不显影。易嵌顿的地方（1） 肾盂输尿管连接处（2） 输尿管跨过髂处（3）输尿

23、管壁段 以输尿管下 13 处最多见二上（一）临床表现主要症状是活动中突然疼痛+血尿，这个疼痛是一个肾绞痛，向下腹，和放射。而且跟活动有密切。终末血尿结核无痛血尿肿瘤肾绞痛+血尿：输尿管腰痛肾区叩击痛 肋肌角叩击痛-肾（二）与鉴别首选 B 超。因为尿酸在 X 线不显影，不能用 X 线为首选。没有 B 超我们选 x 线，泌尿系平片（KUB）能发现 95%以上的确诊腹部平片（KWB）和（IVP）。在患肾切除及抗结核治疗 36狭窄的，可行肠扩大术。 一个肾广泛破坏，一个肾正常，应切除患肾。一侧重，一侧轻，先抗结核治疗，再切除重侧疾病血尿特点肾结核刺激症状一段时间后才出现，以终末血尿多见泌尿系肿瘤全程无

24、痛性肉眼血尿肾输尿管伴有肾绞痛排尿有时尿线突然中断，并伴内剧烈疼痛非特异性炎要在急性阶段出现，常与刺激症同时发生狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术 狭窄靠近者：切除狭窄段，输尿管吻合术放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况 排泄性造影可以评价所致的肾结构和功能影响程度（三）治疗1.保守治疗小于 0.6cm 应先采用保守疗法2.A.体外震波碎石0.62.5cm B.体外震波碎石症：远端梗阻(狭窄)、妊娠、性疾病、严重心脑病、安置心脏起搏器者、血肌酐265molL 育龄妇女输尿管下段；C.下端:输尿管镜取石D.2.0 经脾神镜取石3.开放手术 有梗阻的，太大的

25、，体外震波碎石不能做，我们就做开放手术。4.双侧肾及输尿管的治疗双侧肾时，先处理容易取出且安全的一侧双侧输尿管时，一般先处理梗阻严重侧。一侧肾，另一侧输尿管时，先处理输尿管。5.肾部分切除术：适用于位于肾的一极，或扩张、不畅的肾盏内，或有多发性砂石状，不切除肾组织不易去除干净时。6.肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良， 三行肾造瘘，情况后再处理。（一）临床表现：现。只要一提到“排尿突然中断，伴有刺激征”那就是。疼痛放射至远端继续排尿。（二）及头部，小儿常用手搓拉，改变排尿后，能使疼痛缓解，首选 B 超。确诊用镜检查：能直接见到，并可发现病变。一一对应（题眼）：刺激征+排尿突然中断=第六节：泌尿

26、、男生殖系统肿瘤我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是癌，其次为肾癌。肾癌肾癌最常见的病理类型是透明细胞癌，肾癌于肾小管上皮细胞。（渗【肾脏】透【透明细胞癌】旁【】移【移行上皮癌】） 一、临床表现早期没有症状。肾癌的三大典型表现：全程无痛血尿、腰痛和肿块；血尿是占主要的，呈间歇无痛肉眼血尿，说明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。 二、1.B 超：是常用的无创伤性检查，需配合 CT 或肾动脉造影检查（早期最简单的）2.静脉造影（IVU）可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位3.X 线检查：泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，不规则。4.CT：是目前肾癌最可靠的。5.确诊我们用活检，没有活检就选 CT.最可

27、靠的影像学：CT。最可靠 （最好、确诊）的：活检。三、治疗。切得多，除了肾还附近其他。2. 部分切除术：在肾的一级上下级33.5 年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达 60%90%肾盂癌（助理不考）一、病理病理类型：于移行细胞状肿瘤（也叫移行细胞癌）。还有一个癌也是移行细胞状肿瘤。二、临床表现早期表现为间歇无痛性肉眼血尿（这个不特异），1.根治性肾切除术（根治术）是肾癌最主要的治疗排尿突然中断,变换体味恢复，过一会就好了是最重要的临场表三、首选逆行肾盂造影1.逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损（指占位性，造影剂打不进去）2.镜（确诊）检查可见输尿管口喷血。镜检查可见输尿管口喷血肾盂癌肾盂内充盈缺损+

28、输尿管口喷血肾盂癌四、治疗手术切除患肾及全长输尿管，输尿管开口部位的壁。肾母细胞瘤（助理不考）1.小儿沁尿系最常见的肿瘤一一对应（题眼）：5 岁以下的小孩+腹部包块肾母细胞瘤2.肾母细胞瘤是经腹行切除术、配合化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，可显著提高 5 年生存率。3.通过化疗可以治愈的：高（ 癌）化了（Burkitt） 博）原（ 淋巴瘤细胞癌）的雪（急性淋巴细胞白血病）融（绒肿瘤泌尿系最常见的肿瘤病理：来自于移行上皮细胞。一、二、其中绝大多数为移行细胞他的 TNM 分期：状癌这个很麻烦，给了我们一个很好的很简单的记忆：1 固：T1 期浸润粘膜固有层2 肌：T2a 期浸润浅肌层

29、T2b 期浸润深肌层3 周：T3 期浸润周围组织T3a 镜下可见T3b 肉眼可见4 转：T4 期浸润到其它二、临床表现血尿是癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。三、一个中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能X 线：造影可见充盈缺损（占位性），浸润壁僵硬不整齐。这是就提示你癌确诊还是用老：镜活检首选：B 超。 确诊：病理活检（镜活检）四、治疗1. 经肿瘤电切：Ta 小于 T1 期以及 T2 分化好，体积小2.肿瘤大，多发，反复发，分化不良，浸润较深，T3 首选：我们就用全切3.剩下的我们就选部份切除：T2 期以及T3 分化好，体积小总结一下：T1 用电切 T

30、3 用全切，剩下的用部份切癌(助理不考)一、临床表现癌是男性老年人常见,一般没有症状，发现就是晚期。肿瘤较大时可以表现为下梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。二、直肠指检、经直肠 B 超检查和）是临床的基本确诊还是老：穿刺活检癌容易骨转移；总结：直肠指诊：直肠癌、盆腔脓肿分期：一小（在标本中） 二包 （包膜内）三周 （周围的组织， 转移）三、治疗A.局限的I 期癌不需手术，严密观察； B.II 期根治切除的）四远（远处一一对应（题眼）： 一一对应（题眼）：逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损肾盂癌血清特异性抗原测定（PSAC.III IV 期选择去势

31、治疗（外科切除，D.75 岁以上的也不需手术，保守治疗；用大量雌激素）肿瘤婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤：卵黄囊肿瘤（内胚窦瘤 AFP 升高）肿瘤里最常见的是精源细胞瘤（于）；自行车选手容易得癌。 细胞瘤对放疗比较敏感第七节：泌尿系统梗阻任何部位的梗阻都分为两类：1）动力性：与神经有就是动力性的。2）机械性：指管腔被一个实质性的东西堵住了。增生增生是引起男性老年人排尿中最为常见的一种良性疾病。一病理：移行带（占 5%）：因为靠近，所以最容易发生，移行带易发生增生；带（占 25%）外周带（占 70%）：外周带癌最常发生的部位。离二临床表现较远，所以早期没有症状。导致增生因素：；有功能的；1.尿频：最

32、常见的早期症状，跟充血，残余尿量增多，夜间更为明显。2.排尿：呈进行性排尿（最主要的临床表现），我们一说一个老年男性进行性的排尿，就是增生。典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。进行性排尿一定是增生。饮酒后排尿就是增生；3.尿潴留 可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使急性尿潴留突然充血、水肿导致过度充盈致使少量尿液从三口溢出，称为充盈性尿失禁直肠指诊：最简单的。注意：戴手套并且石蜡油润滑；可触到增大的表面光滑、有弹性、沟消失或隆起B 超（首选）：确诊我们就用 B 超。四、治疗1.治疗 受体阻滞剂（非特异的）如唑唪 酚妥拉明5还原酶抑制剂（特异的）（首

33、选），如（症：急性尿）；急性尿必须手术。在内积部分缩小，一般在服药 3之后见效 2.手术治疗适应征：（1）无效的，（2）有急性尿潴留史的 （3）反复合并的（4）并发肾功能损害或腹股沟疝 （5）可以耐受手术的。、 手术首选经电切术（TURP）急性尿潴留一、病因和病理生理分为机械性梗阻和动力性梗阻二、治疗原则首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的。尿潴留短时间不能解除者，最好放慢导尿管持续，l 周左右拔除。不能导尿的（导尿管插不进去），我们就用穿刺造瘘。任何部位的梗阻都分为两类：1）动力性：与神经有就是动力性的。2）机械性：指3）管腔被一个实质性的东西堵住了。增生睾酮转变为双氢睾酮，故可使体增生是

34、引起男性老年人排尿中最为常见的一种良性疾病。一病理：移行带（占 5%）：因为靠近，所以最容易发生，移行带易发生增生； 带（占 25%）外周带（占 70%）：外周带癌最常发生的部位。离二临床表现较远，所以早期没有症状。导致增生因素：；有功能的；1.尿频：最常见的早期症状，挤出间更为明显。充盈性尿失禁，跟充血，残余尿量增多，夜2.排尿：呈进行性排尿（最主要的临床表现），我们一说一个老年男性进行性的排尿，就是增生。典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。进行性排尿一定是增生。饮酒后排尿就是增生；3.尿潴留 可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使急性尿潴留突然充

35、血、水肿导致过度充盈致使少量尿液从口溢出，称为充盈性尿失禁三检查直肠指诊：最简单的石蜡油润滑；。1 直肠指诊 直肠癌癌增生 注意：戴手套并且可触到增大的表面光滑、有弹性、沟消失或隆起B 超（首选）：确诊我们就用 B 超。确诊 穿刺活检 癌首选检查 抗原抗体检查 四、治疗1.治疗 受体阻滞剂 （非特异的）如唑唪 酚妥拉明 。如5还原酶抑制剂（特异的）（首选），非那雄胺 代替了（症：急性尿）使用 效果明显；急性尿必须手术。在前列腺内睾酮转变为双氢睾酮，故可使体积部分缩小，一般在服药 3 个月之后见效 2.手术治疗适应征：（1）无效的，或残余尿大于 50ML 须手术（2）有急性尿潴留史的 首选有效导

36、尿术（3）反复合并的（4）并发肾功能损害或腹股沟疝 （5）可以耐受手术的。、手术首选经电切术（TURP）急性尿潴留一、病因和病理生理分为机械性梗阻和动力性梗阻二、治疗原则1的。2.尿潴留短时间不能解除者，最好放慢导尿管持续，l 周左右拔除。4.损伤较重的不易插管，避免加重局部的损伤和。第八节： 泌尿系统损伤肾损伤一、病因及病理常见的是闭合性损伤。根据损伤的程度分为以下病理类型：1.肾挫伤：症状最轻，表现为镜下血尿，最多可以看到少量血尿，没有其它表现，无需治疗可 以自愈。大多数属于此类损伤。2.肾部伤。特征肉眼血尿，绝对卧床休息无需手术，可以看到明显的血尿3.肾全层裂伤：特征肉眼血尿、休克、尿外

37、渗，有血肿，必须手术，广泛的肾周血肿，血尿和尿外渗。症状明显，后果严重，均需手术治疗。4.肾蒂损伤：最严重，非常严重，肾断裂无血尿，半个小时之内很快，短时间内可引起大、休克，甚至。此应迅速确诊并施行手术。损伤分为前损伤和后损伤溢血 尿外渗阴囊1 前损伤属于骑跨伤 球部 突出表现二、临床表现3.不能导尿的（导尿管插不进去），我们就用穿刺造瘘.首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用首先有一个外伤史，如果没史肯定不是肾损伤主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等 三、肾损伤 CT：为首选检查导尿检查，如果能顺利导尿管，说明四、治疗连续完整，但必需严格无菌操作。1. 紧急治疗大2. 手术治疗：、休

38、克的需迅速输液输血纠正休克。（1） 肾修补术：适用于肾裂伤范围比较局限者（2） 肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者（3）肾修补术：肾损伤或损伤性肾阻塞者（4）肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂损伤不能缝合而对侧肾正常者。（5）清创术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发者球部损伤一、病因及病理前的的损伤一般都是球部，记住“骑跨伤”就是前球部的损伤。检查 外伤史+体征 影像学检查 X 逆行造影 主要依赖病史跟体征二治疗1.抗休克治疗：严重发生休克的采取抗休克措施。2.保守治疗：症状轻的可以抗和对症治疗，有排尿的给于导尿3.断裂的我们做一个经修补术或断端吻合术，

39、置留导尿管 23 周4. A B断裂严重者，或阴囊形成大血肿，可作造瘘术。断裂短吻合术裂伤 置留导尿管 23 周C 如果导尿管失败 行修补术置留导尿管 23 周 不能多次防止后损伤一、病因和病理骨盆骨折（量：500-5000）是造成后损伤的最主要，后损伤的就是膜部二、临床表现后损伤比前更容易引想休克。换句话说，最容易引起休克的骨析是骨盆骨析。四、治疗如果有尿出流选择耻骨上造瘘损伤较重者不宜插管 为了避免加重局部的损伤和1.紧急处理：骨盆骨折须平卧，勿随意搬动2.插导尿管：最好是插尿管，如果不能用耻骨上造瘘。3.后损伤严重，排尿的我们要做耻骨上造瘘，36后再行重建。第九节：泌尿、男生殖系统先天性

40、畸形及其他疾病隐睾一、病因1.引带异常或缺如，在腹股沟管。2.先天性发育不全，对促激素不敏感，失去了激素对下降的作用。3.发育过程中母体促激素不足，影响下降的动力作用。典型的临床表现：阴囊内空虚二、阴囊内不能触及三、治疗，有时在腹股沟内触及。1.1 岁内的有自行下降可能。观察。一骨盆骨折特征 骨盆挤压分离阳性，那就是骨盆骨析，损伤的就是后膜部后膜部损伤特征 尿歪肾耻骨后流到盆腔干预，可短期应用绒毛膜促激素（HCG）治疗；每次 500u/3. 2 岁以后未下降的下降固定术，无效己经没有功能，切除；积液一、病因及病理囊内积聚的液体增多而形成囊肿者，称为积液。积液最常见 摸不到，阴囊里面有一层液 摸

41、不到，但是还是有在里面的。二、1.积液：最常见的。透光试验阳性，触不到；2.交通性积液：站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔。（卧位消失，站立再现）3.积液：透光试验阳性，可触及； 疝气：直疝 在疝囊颈的前方，斜疝在后方。三、治疗积液少，症状轻的不需要手术积液量大，症状明显的我们需要做：翻转术静脉曲张好发于左侧。检查静脉曲张的时候取站立位第十节：肾功能不全（5 星级） 急性肾衰竭（ARF）一、概念1) 氮质血症：肾脏产生尿液，可以排出毒素，肾功不全了，细菌进入血里，形成氮质血症。2) 水肿：肾能调节水平衡，肾功不全导致液体积聚，导致水肿。3)代酸：肾可以调节酸碱平衡，肾脏有排酸功能，肾功不全酸

42、无法排除导致酸。4) 高钾血症：肾功不5) 肾性贫血：肾脏6) 肾性骨病:肾脏，导致高甲。EPO(促红细胞生成素)，肾功不全 EPO 少，导致肾性贫血。维生素 D3。D3 少了导致低钙血症。刺激甲状旁腺，其大量升钙素，从骨头里提钙，导致肾性骨病。ARF 可被分为三类：肾前性氮质血症：和血容量有就是肾前性、肾实质肾衰竭和肾后性氮质血症，其中较为常见的是肾实质中的肾小管坏死。 1.肾前性：和血容量减少有关。肾血流灌注不足有关以前的部位出就是肾前性，如休克，血容不足、甘露醇；反映肾血流灌注不足最可靠最有效的指标是尿，尿量30 说明休克得到纠正。2.肾后性：泌尿系的梗阻有关，增生，泌尿系等；和缺血，最

43、常见的是3.肾实质性：1.最常见的是肾小管的因素。主要是：造影，金属，万古霉素 中药龙胆汤等2.间质性的3.性的二、急性肾小管坏死的病因、临床表现1.两个主要病因是缺血和导致肾脏低灌注内容量下降、阻力改变和心排出量减少。肾性制剂的使用:(1)外源性毒物比内源性毒物更常见,肾毒性抗微生物，如氨基苷类抗生素肾毒性中药造影剂环孢霉素 A抗肿瘤生物毒素，如鱼胆。(2)内源性毒物2.临床表现分为三期：含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。ATN 分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。A.起始期：无明显损害。B.维持期：又叫少尿期：1）7-14 天（少尿期）尿量每天少于 400ML 为少尿，少于 100

44、ML 为无尿。2.1 岁以上的未下降，次，每周 2 次，共 20 次。仍无效用下降固定术；2）少尿期最严重的并发症和是：高钾血症；导致心脏骤停，一命呜呼。3） 最早的表现是：恶心呕吐4）循：有高血压，心力衰竭5） 呼吸系统： 呼吸6） 电解质紊乱：酸，呼吸道高钾血症治疗：首先保护心脏，用葡萄糖酸钙。断其原菌，纠正酸，用碳酸氢钠。最后高糖（50%）+胰岛素使钾离子像细胞内转移。 以上无效用：透析；少尿期血生化：血磷高、血镁高、血钾高、血钙低！的一个同学叫“贾美林”磷镁都是高的，加上钾也是高的。其它的都是低的。慢性肾衰也是如此。(人生）小说 电视连续剧 电 输入钾的浓度 0.3%0，见尿补钾是错误

45、的，尿量30 才能影（，高钾琳）补钾。C.多尿期 3000-5000ml/天 尿量正常或超过正常D.恢复期 肾功能基本恢复正常三1.血肌酐绝对值上升44.2 （足球有 442 阵容）2.X 线：肾脏体积变大（急性的）肾脏体积变小（慢性的）肾脏体积的大小是急性和慢性主要的鉴别点，急性重型肝炎肝脏的体积是缩小的，慢性的肾炎体积是缩小的，慢性肝炎是变大的，正好相反。3. 维持体液的平衡 ：前日的尿量+500ml4. 血钾的治疗，血钾6.5 是透析的绝对适用征，只能透析，血钾在 5.5-6.5A.首先要保护心脏，葡糖糖酸钙，钙是B.NAHCO3，可以促进心肌的收缩。C.葡萄糖 5%+胰岛素血浆中的钾。

46、使用，促进糖原的形成，可以促进钾向细胞内转移，会消耗D.给予阳离子交换树脂和胰岛素的意义是一样的，促进钾离子向细胞内转移。考题：小儿补液随着补液恢复以后腹胀的是 低钾5.最好的就是透析，适应症如下：急性肺水肿。血钾6.5mmolL。 血尿素氮21.4mmolL 或血肌酐442molL。高分解状态，血肌酐升高176.8molL 或血尿素氮升高8.9mmolL，血钾上升 1mmolL。无尿 2 天或少尿 4 天。酸，pH<7.25（正常是 7.35-7.45）或慢性肾衰竭结合力<13mmolL。慢性肾衰竭是指各种一、慢性肾脏病概念和继发的慢性肾脏疾病进行性，逐渐出现不可逆的肾功能不全慢

47、性肾脏病（CKD）指肾损害或 GFR<60ml（min·1.73m2）持续 3二、常见病因以上慢性肾衰最常见的在我国是慢性肾炎。在外国是肾病。急性肾小球肾炎可以治愈。但是慢性肾小球肾炎不能治愈，在我国最终导致慢性肾衰。在我国引起慢肾衰最主要是，其次是肾病、和高血压肾病。国外引起慢肾衰主要是肾病； 三、慢性肾脏病临床分期分期肌酐清除率（GFR）血肌酐（76-88）临床表现肾功能不全代偿期8050mlmin<178molL除夜尿增多外，无任何临床症状肾功能不期代偿5025mlmin178442molL可有无力、血等、轻度贫（氮质血症期）肾衰竭期2510mlmin442707m

48、olL出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等种临床表现的多尿毒症期<10mlmin>707molL有明显的酸、贫血及慢性肾小球肾炎慢性肾脏病I 期： II 期 III 期IV 期：肾小球滤过率分为五期 GFR9060-89（90）30-60 IIIA 45-60 IIIb15-3030-45V 期 尿毒症期 15 和贫血非常相似。慢性肾衰竭是 IV 期和 V 期。肾损害或者肾小球滤过率 60ml 持续 3以上 慢性肾脏病。四、肾功能的诱因和导致加重的诱因最常见的是。其它还有血容量不足、梗阻、高血压。五、临床表现1.水、电解质酸碱平衡失调酸碱平衡失调是代谢性酸2.消化系统：最早出现的症状经

49、常是在消化系统，如食欲不振、恶心、呕吐等，一个慢性肾炎的，出现消化系统症状，就是提示你进入了慢性肾衰了一一对应（题眼）：慢性肾小球肾炎+消化系统疾病=慢性肾衰3.心系统：慢性肾衰竭最常见的是心脑疾病。急性肾衰最常见的高血钾。4.血液系统：慢性肾衰竭患者有程度不等的恶性贫血 和促红细胞生成素有关称为肾性贫血。贫血30 极重度贫血。多为正常细胞素性贫血，引起贫血的主要是促红细胞生成素（EPO）减少所致。首选的治疗是补充 EPO；5.神经、肌肉系统：可出现尿毒症性脑病，可有嗜睡、，记住有两个典型的感觉表现：不宁腿综合症，手套祙套样感觉。6.肾性骨营养不良：又称肾性骨病，引起它的最主要是：继发性甲状旁腺功能亢进！（软 化骨病 VitD3 的缺乏）六、非透析疗法的原则和内容1. 营养治疗：给于优质低蛋白饮食，还可以补充维生素 D32.