心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯课件

1、心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯心房颤动对慢性心衰预后心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物干预的影响和药物干预广广 东东 省省 人人 民民 医医 院院心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯 房颤和心力衰竭（心衰）都是临床上常见的心房颤和心力衰竭（心衰）都是临床上常见的心血管病症，血管病症，两者在危险因素和发病机制上有很多共两者在危险因素和发病机制上有很多共同之处同之处: : 高龄、高血压、瓣膜病、心肌梗死、以及感高龄、高血压、瓣膜病、心肌梗死、以及感染、创伤手术后等因素都是常见的房颤或心衰的致染、创伤手术后等因素都是常见的房颤或心衰的致病因素病因素 心肌纤维化、神经内分泌激活和细胞内钙离心

2、肌纤维化、神经内分泌激活和细胞内钙离子代谢失调等都是导致两者发病的常见机制子代谢失调等都是导致两者发病的常见机制 心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯【】折返折返触发活动触发活动DADsDADsEADsEADs房性早搏，房速房性早搏，房速形成房颤的形成房颤的“Triggers” “Substrate”心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯 结构重塑结构重塑 心房扩张和收缩功能障碍心房扩张和收缩功能障碍 不均一的心房纤维化不均一的心房纤维化 不均一的传导异常不均一的传导异常 电电/离子流重塑离子流重塑 APD、ERP延长，延长，DADs 外向钾电流（外向钾

3、电流（Ito,Iks），NCX Ca调节蛋白改变调节蛋白改变 心律失常心律失常 折返或非折返机制折返或非折返机制 触发活动（触发活动（DADs） 单个或多个高频、稳定的驱动波阵及颤动样传导单个或多个高频、稳定的驱动波阵及颤动样传导心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯 房颤和慢性心衰还互为危险因素房颤和慢性心衰还互为危险因素，两者常常合，两者常常合并发生。并发生。 Framingham研究资料显示研究资料显示708位原来没有房颤位原来没有房颤的心衰患者，有的心衰患者，有22%（159位）在心衰发生后位）在心衰发生后4.2年年内发生了房颤，每年房颤的发生率为内发生了房颤，每年房颤的发生率为5.4

4、%；而首；而首先发生房颤的患者，随访中每年慢性心衰的发生率先发生房颤的患者，随访中每年慢性心衰的发生率是是3.3% 心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯发生率发生率发生率发生率-心衰患者的房颤心衰患者的房颤V-HeFT-I and IISOLVD - PreventionSOLVD - TreatmentCHF-STATATLASGESICACONSENSUS0102030405060NYHA ClassIIIIIIIVPercent房颤发病率随心功能的降低而增加房颤发病率随心功能的降低而增加心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯Copyright 2007 American College

5、 of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Miyasaka, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:986-992Survival for AF Patients Compared With the Age- and Gender-Matched General MN Population心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯多数心衰治疗临床试验证实房颤是慢性心衰死亡的独立的预测因子多数心衰治疗临床试验证实房颤是慢性心衰死亡的独立的预测因子心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯 治疗基本疾病治疗基本疾病

6、-瓣膜病、缺血性心脏病、心肌病等瓣膜病、缺血性心脏病、心肌病等 改善心脏功能改善心脏功能-限盐、休息、正性肌力药物限盐、休息、正性肌力药物-利尿剂、血管扩张剂利尿剂、血管扩张剂 纠正神经内分泌过度激活纠正神经内分泌过度激活- 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI 、 ARB-醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 积极纠正诱因积极纠正诱因-感染、电解质紊乱感染、电解质紊乱 （低血钾、低血镁、高血钾）（低血钾、低血镁、高血钾）.节律控制节律控制or室率控制室率控制心衰合并房颤治疗心衰合并房颤治疗心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯Healey JS et al. J Am Coll Cardiol 20

7、05;45:1832-1839.心衰: 0.56 (0.370.85)高血压: 0.88 (0.661.19)心梗: 0.73 (0.431.26)房颤: 0.52 (0.350.79)ACEI: 0.72 (0.560.93)ARB: 0.71 (0.600.84)总计总计: 0.71 (0.590.85)n11 项研究n47,457 例n心衰: 4 项研究; 10,314患者 n心梗: 2 项研究; 10,441患者n高血压: 3 项研究; 26,403患者n房颤: 2项 研究; 299 患者心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯研究研究患者情况患者情况治疗治疗主要结果主要结果LIFE随机

8、双盲试验随机双盲试验进行二次分析进行二次分析8,851 例例左室肥厚左室肥厚+高血压高血压氯沙坦氯沙坦 vs 阿替洛尔阿替洛尔随访随访: 4.8 年年氯沙坦组有效减少氯沙坦组有效减少新发房颤新发房颤 (3.5% vs 5.3%) P0.001CHARM随机双盲试验随机双盲试验次要终点次要终点6,379 例例充血性心衰充血性心衰+高血高血压压 NYHA-II坎地沙坦坎地沙坦 vs 安慰剂安慰剂随访随访: 37.7 个月个月坎地沙坦组有效减少坎地沙坦组有效减少新发房颤新发房颤 (5.6% vs 6.7%) P0.05Val-HeFT随机单盲试验随机单盲试验进行二次分析进行二次分析4,395 例例

9、充血性心衰充血性心衰+高血高血压压 (NYHA II-IV)缬沙坦缬沙坦 vs 安慰剂安慰剂随访时间随访时间: 23 个月个月缬沙坦组有效减少缬沙坦组有效减少新发房颤新发房颤(5.1% vs 8.0%) P=0.0002 VALUE随机双盲试验随机双盲试验进行二次分析进行二次分析13,760例例高心血管风险高心血管风险 +高血压患者高血压患者缬沙坦缬沙坦 vs 氨氯地平氨氯地平随访随访: 5 年年缬沙坦组有效减少缬沙坦组有效减少新发房颤新发房颤 (3.7% vs 4.3%) P=0.0451.Schmeider RE, et al. J Hypertens. 2008; 26(3): 403-

10、411 2.Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(5):712-7193.Ducharme A,et al. Am Heart J. 2006; 152(1):86-92 4.Maggioni AP, et al. Am Heart J. 2005; 149(3):548-557 心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯 研究研究患者情况患者情况治疗治疗主要结果主要结果Fogari et al随机双盲试验随机双盲试验222例例高血压高血压近近6 个月内发生过个月内发生过阵发性房颤阵发性房颤的患者的患者氯沙坦氯沙坦 + 胺碘酮胺碘酮 vs 氨

11、氯地平氨氯地平 +胺碘酮胺碘酮随访随访1 年年氯沙坦氯沙坦+胺碘酮组房颤胺碘酮组房颤复发风险低于氨氯地平复发风险低于氨氯地平+胺碘酮组胺碘酮组 (12.1% vs. 36.8%, P50%,EF50%, FU 16 FU 16月月胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物1008060402000 100 200 300 400500600随访时间随访时间( (天天) )P0.001200mg/d239mg/d544mg/d69%39%New Eng J Med 342, March 30 2000%无无房房颤颤复复发发百百分分数数 心房颤动对慢性

12、心衰预后的影响和药物幻灯 关于关于Dronedarone的研究的研究心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯与心与心衰恶化有关衰恶化有关N Engl J Med 2008;358:2678-87.心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯 dronedarone Copyleft Clinical Trial Results. You Must Redistribute Slides心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯心房颤动对慢性心衰预后的影响和

13、药物幻灯心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯Conclusions landmark ATHENA trial: largest morbidity-mortality study with an AAD ever conducted in AF patients Dronedarone is the only AAD to demonstrate a significant reduction in CV hospitalisation or death reduction in CV hospitalisatio

14、n or death consistent across all subgroups of the AF population significantly reduced cardiovascular mortality, specifically arrhythmic death心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯心房颤动房颤动AA治疗模式的发展治疗模式的发展作用复杂的AAD作用于心房的AAD联合治疗胺碘酮决奈达隆SSR149744C1AVE123AT1-2042Ikur，kach抑制剂心房选择性钠阻滞剂VernakalantTertiapin-阻滞剂ACEI/ARB醛固酮拮抗剂他汀，鱼油

15、抗纤维化药 pirfenidone改善缝隙连接 zp123心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯心衰合并房颤治疗心衰合并房颤治疗- -控制心室率控制心室率 心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（确（b类，类，C级）。级）。 目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（并症（I类，类，C级）级） 受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制并房颤患者的心室率控制 如如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮受体阻滞剂禁忌或不

16、能耐受，可用胺碘酮(I类，类，A 级级)。 应用洋地黄控制心室率也是合理的（应用洋地黄控制心室率也是合理的（a类，类，A级）级） 目标：休息状态目标：休息状态60608080次次/ /分分 中度运动中度运动9090115115次次/ /分以下分以下中国慢性心衰诊疗指南中国慢性心衰诊疗指南2007心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯20062006年年AHA/ACC/ESCAHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南 心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗（心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗（I I类建议，类建议，A A级证据）级证据） 1 1阵发性房颤患者同样应重视抗栓治疗

17、阵发性房颤患者同样应重视抗栓治疗 2 2心衰伴房颤的抗栓治疗心衰伴房颤的抗栓治疗 ACC/AHAACC/AHA心衰治疗指南：在有过栓塞事件病史或有心衰治疗指南：在有过栓塞事件病史或有阵发性或有慢性房颤的心衰患者，应当给予抗凝治阵发性或有慢性房颤的心衰患者，应当给予抗凝治疗（疗（I I类建议，类建议，A A级证据）级证据） 房颤指南：除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤房颤指南：除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（I I类建类建议，议，A A级证据）级证据）心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯高危因素高危因素中危因素中危因

18、素低危因素低危因素既往卒中、既往卒中、TIATIA或血栓史或血栓史二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄人工瓣膜人工瓣膜年龄年龄7575岁岁高血压高血压心力衰竭心力衰竭LVEF35%LVEF35%或糖尿或糖尿病病年龄年龄65657474岁岁女性女性CHDCHD甲亢甲亢危险分层危险分层年脑卒中危险性年脑卒中危险性治疗建议治疗建议1 1项高危或项高危或22项中危因素项中危因素1 1项中危因素项中危因素低危因素低危因素6%6%3 35%5%2%2%华法林华法林(INR2.0(INR2.03.0)3.0)华法林或阿司匹林华法林或阿司匹林阿司匹林阿司匹林8181325mg/d325mg/d20062006年年AHA/ACC/ESCAHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南房颤抗栓治疗策略应根据患者发生栓塞的房颤抗栓治疗策略应根据患者发生栓塞的危险危险进行进行分层分层心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物幻灯 心衰合并房颤的治疗心衰合并房颤的治疗心房颤动对