肠道外营养管理规范

1、肠道外营养管理规范肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。一 适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。(一)肠外营养疗效显著的强适应证1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除>70 - 80；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎；严重腹泻

2、、顽固性呕吐>7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。(二)肠外营养支持有效的适应证1大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2肠外瘘：在控制

3、感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10(平时体重)的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，

4、肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少

5、lgkg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。二 禁忌证 （一）血流动力学不稳定。（二）终末期肝肾功能衰竭。（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。三 支持途径（一）周围静脉 由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（1014天）应用。优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。（二）中心静脉1. 经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PIC

6、C）适合长期（>2周）应用。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体；缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。注意：严格按规范护理2. 锁骨下静脉置管优点：置管时间长，可输入高渗液体。缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。四 输注方式（一）多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。（二）全合一（All-in-One） 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容

7、器中进行输注。优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。（三）二合一（Two-in-One） 全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项： 1. 配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序： 电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液； 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合； 轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。详见下图。2. 保存：避

8、光、4保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。3. 注意事项： All-in-One 溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：All-in-One 溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。 避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。葡萄糖氨基酸电解质（钠、钾、钙*、镁*）；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂充分混合脂肪乳剂脂溶性维生素全和一溶液图1 肠外营养配制途径五 肠外营养液的组成及每日需

9、要量 肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。（一）热卡 一般2530kcal/(kg.d)。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低热卡（1520kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。（二）氨基酸 成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.81.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质12g/kg。肠外营养液中，非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到150200:1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到100:1。应尽可能选用所含氨基酸种类完

10、整的平衡氨基酸溶液。（三）脂肪乳剂 1. 根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%50%，某些情况下可达到60%以上。成人常用剂量为1.21.5g/（kg.day）。2. 为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。3. 含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h) ，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g / (kg.h)

11、。4. 危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。（四）葡萄糖 1. 成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)；2. 根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。（五）液体量 因个体而异，需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量20002500ml/天。（六）电解质 应每天供给，推荐需要量见表1。表1 人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案 液量（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）60kg成人生理需要量2100-240080-12040复方糖电解质输液

12、2000100405%G NS2000308-10%G2000-表2 几种补充输液的电解质含量及简便方案 Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L ）Ca+ （mmol/L）HCO3-（mmol/L）血浆14241032.2527乳酸林格液13041091.528林格液 14741552.25-复方电解质输液602549-25（七）维生素 肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表3。表3 每日维生素推荐摄入量RNI/AIAIA（视黄醇）ugRE800,7003000D（维生素 D3）ug520E（-生育酚）mg14*800

13、(美国标准)K1mg0.12B1（硫胺素）mg1.4, 1.350B2（核黄素）mg1.4, 1.2B6（吡哆醇）mg1.2*100尼克酸mg14,1335B12ug2.4*叶酸ug4001000生物素ug30*Cmg1001000泛酸mg5.0* 为AI值D 前后数值分别为男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU维生素A=6ug beta-胡萝卜素；1ug=40IU VitD；（八）微量元素 推荐量见表4，临床上一般应用微量元素混合制剂。表4 每日微量元素推荐摄入量RNI/AIUL锌mg (umol)15.5,11.545,37铜mg (umol)2.0*8.0铁mg (umol)15,

14、20*50,50锰mg(umol)3.5*(美国AI2.05.0)硒ug(umol)50400铬ug(umol)50*500钼ug(umol)60*350碘 ug(umol)1501000氟mg(umol)1.5*3.0* 为AI值D 前后数值分别为男性、女性的需要量六 肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）（一）胰岛素1. 通过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。2. 胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30%。因此，胰岛素应在营养液输注前加入，以避免丧失活性。（二）肝素1. 肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN相

15、关胆淤的发生率的潜在作用。2. 但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。3. 若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.51u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。七 肠外营养支持的监测方法与指标（表5）表5 肠外营养监测表项目第一周稳定后摄入量能量（kcal/(kg.d)）qdqd蛋白质（g/(kg.d)）qdqd体液平衡体重qdqodbiwtiw 水肿、脱水表现qdqd出入量（胃肠减压、引流、尿量等）qdqd其他临床体征体温其他生命体征皮肤黄疸、淤点淤斑实验室检

16、查血气分析必要时必要时血常规biwtiwqwbiw血Na，K，Clbiw(或调整用电解质用量后第1天)qw(或调整电解质用量后第1天)血Cabiwqw血P，Mgqw prn凝血功能肝功能qw qwq2w肾功能qw qwq2w血浆总甘油三酯，总胆固醇*qwprn血糖参见“高血糖”同左尿糖（无法监测血糖时）同上同上*血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。八 肠外营养支持的并发症及其防治（一）机械性并发症1. 导管性败血症2. 内源性败血症：危重病人长期PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致使败血症发生率增加。防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。（二）代

17、谢性并发症 1. 血糖监测：进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每1h2h测定血糖浓度一次，血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。2. 通过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。3. 对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。4. 用法：50IU基因重组人胰岛素，用0.9%生理盐水配成50ml溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。5. 强化胰岛素治疗（1）mmol/L。（2）方法：a. 当血糖浓度超过6.1mmol/L时，以2 IU/h开始（若首次血糖值超过12.2mmol/L，应以4 IU/h开始）；b. 开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定，若水平仍大于7.8mmol/L时，以每小时12 IU的速度递增胰岛素；c. 若血糖水平在6.77.8mmol/L之间，胰岛素用量按照每小时0.5-1 IU递增。若血糖水平波动于6.16.7mmol/L之间，可谨慎的以0.1-0.5mmol/h的速度增加胰岛素剂量，直到血糖达到4.4 6.1mmol/L的目标水平。（3）胰岛素用量调节：a. 当血糖水平下降幅度>50时，胰岛素用量可减少50，一小时后再次测血糖。b. 当血糖降至3.3-4.4mmol/L时，胰岛素用量应根据血糖水平立即减少，并在一小时后测血糖。c. 当血糖降至2.2-3.3mmol/L时，应立即停止胰岛素泵入，一小时后再测血糖。d. 当