自闭症孤独症儿童社会交往评估表

1、【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童社会交往评估表儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注1社交前基本能力社交中非口语能力目光注视社交对象0-6月2与熟悉人3米距离内身体接触6-12月3与陌生人3米距离内身体接触6-12月4陌生人走近儿童的身体12-18月5陌生人走近儿童的身体24-36月6安坐24-36月7认识自己认识镜子中的自己6-12月8认识自己的衣服18-24月9知道与回答自己的年龄24-36月10知道与回答父母的名字36-48月11评价自己

2、评价画画（或其他行为）很好24-36月12控制自己儿童执行“不准-”指令24-36月13社交技巧与照顾者的互动用微笑回应照顾者0-6月14微笑或发出声音引发照顾者的反应6-12月15微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情6-12月16请求照顾者帮助拿自己想要的东西12-24月17与陌生人互动对陌生环境或对陌生人的反应24-36月18与陌生人简单交谈36-48月19维持谈话48-60月20分享48-60月21社交礼仪近距离打招呼对别人的问候（你好）表示惊讶0-6月22用微笑回应别人的问候（你好）6-12月23伸手或拉手回应别人的问候（你好）12-18月24用“好”回应别人的问候（你好）18-2

3、4月25用“叔叔好、阿姨好-”回应别人的问候（你好）24-36月26握手表达问候36-48月27用“早上好、晚上好-”回应别人的问候36-48月28用“叔叔好、阿姨好-”问候，并握手48-60月29用“你好”，并握手60-72月30远距离打招呼用“叔叔好、阿姨好-”回应，并挥手36-48月31自我介绍被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问24-36月32主动自我介绍：“叔叔好，我叫XX”36-48月33近距离的告别妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摆动0-6月34妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手臂前伸6-12月35妈妈离开时，儿童迈步追，并向前伸开手臂12-18月36妈妈离开时，儿童迈步

4、追并抱住妈妈的腿18-24月37妈妈离开时，儿童亲妈妈的脸表达再见24-36月38妈妈离开时，说“拜拜”但表情显出不愿意36-48月39妈妈离开时，说“拜拜”并挥手48-60月40妈妈离开时，说“拜拜”并挥手，但对妈妈提出某些要求60-72月41电话告别用“妈妈，再见”回应妈妈的告别24-36月42用“妈妈，再见”，并有亲电话（代替亲妈妈）表示告别36-48月43用“妈妈，再见”告别的同时表达想念“想你”48-60月44表示感谢拿到别人给的东西，双手作揖表示感谢18-24月45拿到别人给的东西说“谢谢叔叔-”24-36月46表示抱歉弄坏别人的东西，会说“对不起”36-48月47表示称赞当别人做事做的好时，口头称赞别人或通过动作称赞别人36-48月评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项