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文档简介

1、广西体专“新冠肺炎”流行病学筛查信息表备注:1.如有与新冠肺炎患者或疑似病例有接触史的考生,需进展隔离观察,并进展新冠肺炎核酸检测,检测结果合格后,方可参加本次考试。2.来自疫情高风险、中风险地区的考生、考试前 14 天内在高、中风险地区有旅居史的考生、自身有发热或呼吸道病症的考生,须出示新冠肺炎核酸检测合格的检验单,方可参加考试;否那么不得参加本次考试。姓名身份证号码性别年龄联络 现居住地流 行 病学史 旅居史 14 天内是否曾在武汉市及周边地区旅游、居住:是否如是,详细地区、时间:14 天内是否曾在新冠肺炎疫情中、高风险地区旅游、居住:是否如是,详细地区、时间:接触史 14 天内是否曾接触

2、过有发热或呼吸道病症并来自武汉市及周边地区的患者:是否如是,详细地区、时间:14 天内是否曾接触过有发热或呼吸道病症并来自其他有病例报告社区的患者:是否如是,详细地区、时间:聚集性发病史 有聚集性发病:2 周内在小范围内家庭、工地、单位、社区出现疑似发热、肺炎患者:是否如是,详细地区、时间:与确诊病例或疑似病例有亲密接触史 陪护、探视确诊患者,与感染该病毒患者一起工作,或近间隔 交往:是否 与新冠肺炎患者同一个封闭环境,如办公室、宿舍、电梯等密闭空间:是否 与新冠肺炎患者一起以任何交通方式履行,如同机、同车乘客。是否如是,详细地区、时间:与患者生活在一起,如家庭成员、室友:是否 病症 1.发热T≥37.3:是否体温: 2.呼吸道病症咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛、呼吸急促、乏力等:是否 3.胃肠道病症腹泻:是否 本人承诺 以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承当一切

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