静脉溶栓、血管内介入治疗数据直报表(试行)

1、静脉溶栓/血管内介入治疗数据直报表静脉溶栓/血管内介入治疗数据直报表入组标准：急性脑梗死患者开展静脉溶栓或血管内介入治疗的患者。一、基本信息姓名：性别：0男 女民族：族身份证号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口住院号：发病时间：0已知 未知 醒后卒中（如果发病时间未知，发病时间不填，后续的 ONT和OTP不填） 是否在院卒中：是否（如果是在院卒中，到院时间不填）发病时间（或最后一次看起来正常时间）：年月日_时分到院时间： 年月日时分住院时间： 年月日时分入院途径：0急诊 门诊 其他医疗机构转入其他来院方式：0本院急救车 当地120 外院转院（0网络协作医院非网络协作医院）自行来院、入院评估

2、身高：cm，体重：kg，BMI =（系统自动计算）收缩压：mmHg， 舒张压:mmHg脉搏：次/分本次入院mRS评分分，0未评本次入院NIHSS评分分，0未评吞咽功能评估：0否0是，吞咽功能评估结果：洼田饮水试验级三、TOAST分型发病机制（TOAST分型）：0大动脉粥样硬化性卒中（LAA）0心源性脑栓塞（CE）0小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA ）0其他原因所致的缺血性卒中（SOE）,是否烟雾病：0是 0否 0不明原因的缺血性卒中（SUE）四、主要治疗操作4.1静脉溶栓是否进行静脉溶栓：0否，未溶栓原因：口超时间窗禁忌症 患者/家属拒绝 其他0是如果溶栓，开始静脉溶栓的场所：0急救车0本

3、院急诊科0本院CT室0本院病房 0外院开始静脉溶栓时间：年月日时 ，（系统计算发病到开始溶栓治疗时间（ONT）:，到院到开始溶栓治疗时间（DNT） : _分）静脉溶栓药物：0 rt-PA，给药总量：_mg0尿激酶，给药剂量：万IU0阿尼普酶0瑞替普酶 0替奈普酶0其他，药物名称：溶栓并发症：口无口颅内出血口消化道出血 口牙龈出血口其他部位出血口再灌注损伤 口血管源性唇舌水肿口其他， 溶栓结束后即刻 NIHSS评分： ,0未评溶栓后24h NIHSS 评分： ,0未评7 ±2天NIHSS评分： ,0未评4.2 血管内开通治疗是否给予血管内治疗：0是 0否如果否，未给予血管内治疗的原因：

4、口超时间窗 禁忌症 患者/家属拒绝 其他 女口果是，术前评估：NIHSS评分： ,0未评ASPECT评分：口 CT 分 口 MRI分，0未评TICI分级：0 0级 0 1级 0 2a级 0 2b级 0 3级0未评穿刺完成时间 ：年月日时 ,（系统计算发病到穿刺完成时间OPT : ,到院到穿刺完成时间 DPT : ）血管内开通方法：口支架取栓口抽栓 口球囊成形口支架成形口动脉溶栓口机械碎栓术后即刻评估：NIHSS评分：，口未评TICI分级：0 0级 0 1级 02a级 0 2b级 0 3级0未评 如果TICI分级为“ 2b级”或“3级”，首次血管再通时间：年月 日_时一分,（系统计算到院到首次血

5、管再通时间DRT : ）手术并发症：口无口颅内岀血 口动脉夹层 口缺血性并发症/其他部位动脉闭塞 口支架脱离口再闭塞口消化道岀血 口颈动脉海绵窦痿 口再灌注损伤 口其他，术后24h NIHSS 评分： ,0未评7 ±2天NIHSS评分： ,0未评五、住院药物治疗发病48h内抗血小板治疗：0是，药物名称：口阿司匹林 口氯吡格雷 口奥扎格雷 口双嘧达莫 口塞氯吡啶 口西洛他唑 口其他0否发病48小时内抗凝治疗：0是，药物名称：口华法令 口利伐沙班口达比加群 口阿哌沙班 口依度沙班口低分子肝素口普通肝素 口其他0否降压：是，药物种类：口 ACEI 口 ARB 口利尿剂 口 B受体阻滞剂 口

6、钙拮抗剂 口其他否调脂：是，药物种类：口他汀类 口烟酸及其衍生物 口贝特类 口胆固醇吸收抑制剂口其他否降糖：是，药物种类：口胰岛素 口磺酰脲类 口双胍类 口 a糖苷酶抑制剂 口胰岛素增敏剂 口非磺酰脲类促胰岛素分泌剂口其他否六、康复治疗是否接受康复治疗 ：0否0是康复治疗方式：口传统康复（针灸 、推拿）口运动疗法（PT） 口作业疗法（OT） 口言语训练（ST） 口其他（认知训练、吞咽治疗、心理治疗、理疗）康复治疗场所：口床旁 口康复科七、健康教育I健康宣教：0否0是宣教方式：口集体病区教育 口一对一教育 口其他八、出院情况出院时间： 年_月 日离院方式：医嘱离院 医嘱转院 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院非医嘱离院 死亡 其他如果选择“死亡”，死亡原因：口呼吸循环衰竭 口脑血管病 口肺部感染 口上消化道出血口急性肾功能衰竭