院感自查问题及整改措施记录

1、院感自查问题及整改措施记录为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训， 2009 年 8 月以来 , 我院先后召开了院务会、 院支委会、 院感管理委员会会议， 各科也先后召开了科 务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精 神。院长 XX 带领院务会、 院感管理委员会成员连续 2 天现场办公并召开了院感 专题会，针对各科查找出的院感问题和建议， 根据市区卫生疾控执法部门领导和 专家们的意见，结合我院实际情况，特制定医院感染管理整改落实方案。一、指导思想及整改目标：以邓小平理论和 “三个代表 ”重要思想为指导，以深入学习贯彻科学发展 观为动力，以医院感染管理的相关法律

2、法规为标准， 以医院科学设置、 科学管理、 科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决对医院感染管理思想重视不够、 管理人员配置不规范、 相关制度不健全、 制度规范执行不逗硬、 必要设施设备不 足等突出问题， 达到提高医院感染管理水平， 更好维护病人及全院医护人员的身 体健康，有效规避院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目的。二、具体整改措施：（一）进一步完善医院感染管理组织体系：在有医院感染管理委员会、兼 职院感科长、 专职防控人员、 各科有院感小组的基础上， 尽快设立专职的院感科 长，形成完整的院感管理组织体系：医院感染管理委员会 （院长任主任、副院长 任副主任、 各职能科室负责人为成员

3、， 院感委员会下设办公室， 分管领导兼办公 室主任、院感科长为办公室副主任 ）,院感科 （设专职科长及专职工作人员 ）、各科 设院感小组 ,科室负责人为组长 ,科室骨干为成员 ,使医院感染防控工作有组织保 障。 （牵头领导： ，责任人： 整改时限： 2009 年 月前）（二）设立急性观察病区：将原三病区 （女病区 ）和原应急病区合并为急性 观察病区， 中间连接带改建为病人开放场地， 集中收治新入院男女病人， 住院观 察 7-10 天，排除感染性疾病后再转住其他病区，以形成缓冲区，切实避免潜伏期感染源、隐性感染源进入其他病区。 （牵头领导： 责任科室： 参与科室： 整 改时限： ）（三）进一步健

4、全完善管理制度：根据 *市 2009 年医政工作要点、卫生 部 2009 年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题 ”的医院管理年活动方案 中对医院感染管理的相关规定与要求， 结合医院院感控制的薄弱环节， 进一步建 立完善门诊筛查制度、探视陪伴制度、病人开放管理制度及陪伴 须知，明确职工患感染性发热疾病时的工作限制及休假规定，职工、职工家属 患感染性发热疾病不得进入病区治疗等规定，从而尽可能地控制外源性感染源。 （牵头领导： 责任科室： 整改时限： ）（四）落实制度、严格逗硬：要进一步完善院感考核奖惩办法和责任追究 办法，成立院感质量考核小组，细化考核指标，增强办法的可操作性及合理性， 院感

5、科每月组织对全院实施院感质量考核， 并在每月的院周会上进行质评， 逗硬 奖惩措施，交流管理经验， 着力形成良好的院感管理长效机制。 同时每月根据各 科的环境卫生学及消毒药械监测结果， 对发现的问题要认真分析， 及时处理， 要 求责任科室限期整改到位， 对问题严重的科室、 限期整改不达标的科室要坚决惩 处，决不手软。各临床科室、 检验室要严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制 度，严格治疗室规范化管理及急救物质管理， 每周坚持做一次终末消毒处理， 严 格无菌物品与非无菌物品分类放置，所有可重复使用的物品严格做到高压灭菌， 认真做好可致医源性感染的细节护理工作。 新增消毒设施的科室应立即着手建立 规

6、范消毒记录。 （牵头领导： 责任科室： 参与科室： 整改时限： ）（五）加强院感监测：严格按照医院感染管理办法 及卫生部公布的医 院监测规范 相关要求，扎实开展医院感染管理的日常监测工作。 重点是医院环 境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、住院病人医院感染监测、重点科室、重点区 域的医院感染监测。月内拟与市疾控中心达成环境卫生学与消毒药械的监测协 议，近期已充实检验人员，编内考调 1 人，编外已聘 1 人，作必要的技术准备 及硬件准备后逐步开展各监测项目。 （牵头领导： 责任科室： 整改时限： ）（六）加强院感及传染病知识培训力度：针对我院医务人员对医院感染管 理基础理论掌握不够和基本技能缺乏的特

7、点， 针对各科工作特点， 采取多种形式 的法律法规、规章制度的培训学习。院感管理专职人员保障每年至少一次的省、 市院感管理知识培训， 以保障知识的更新。 保证每年对各院感小组负责人院内培 训达 8 学时以上， 适时选派重点科室院感小组负责人参加省市培训。 全员培训每 年达 6 学时以上， 新进人员培训合格后上岗， 逐步形成院感培训的长效机制。 同 时做好参训人员的签到记录， 对无故不参加的个人、 参学率不达标的科室严厉惩 处。 （牵头领导： 责任部门： 具体责任人： 参与部门： 整改时限： ）（七）加大硬件设备的投入力度： 为原二病区增设通风设施 ;为各科治疗室 及隔离观察室增添负离子空气消毒

8、机 ;为各门诊及检查诊室增添紫外线灯、流动 水洗手设施 ;为各病区增置治疗车、护理车 ;为化验室增购高压灭菌锅以及微生物 室的必要设备。 （牵头领导： 责任科室： 整改时限： ）（八）多措并举保护易感人群：各科严按开放制度，做到每周至少半开放 管理 4 次，每次时间不少于 2 小时，病人开放率不少于 60% ，增加病人户外活 动时间，并将此纳为科室护理目标管理范围， 年终考核与奖金挂钩。 同时各科成 立康复小组， 增加工疗、 体疗等康复项目并认真组织实施。 伙房要切实为病人改 善住院饮食结构，增强病员营养，增进病人体质。秋冬流感高发季节，为全体病 人及医务人员进行流感疫苗的免疫结种， 增强抵抗

9、能力。 （牵头领导： 责任科室： 参与科室 整改时限： ）（九）加强生物安全 :尽快成立生物安全管理委员会 ,按相关要求落实法定 代表人为第一责任人和相应科室责任人 ,在显著位置设生物安全标识，对实验室 废物严格无害化处置后再纳入医疗废物处置，并严格按照广市卫发 2009148 号 文件要求进行实验室生物安全备案管理， 备齐资料后报相关部门。 （牵头领导： 责 任科室： 整改时限： ）（十）完善消毒产品的索证管理：进一步完善消毒产品的进货查验收制 度，细化执行环节，明确索证类型，落实责任到人。 （牵头领导： 责任科室： 整 改时限： 。 ）三、主要保障措施：（一）加强领导，狠抓落实。各分管理领导要经常过问分管部室的整改落 实情况，对需要多个部室配合整改的，要加强协调，推动落实，确保整改工作取 得实效。（二）明确责任，细化措施。医院各部门、 各科室务必高度重视整改工作， 明确整改工作的具体责任、 要求和整改期限， 严按本方案确定的整改工作分工安 排，细化落实措施，尽快组织协调相关人员落实。（三）分步实施，扎实整改。凡是具备整改条件的，要马上整改 ;通过努力 能够解决的，要在限期内整改 ;受客观条件限制一时解决不了的，要积极创造条 件，采取得力措施逐步解决。（四）强化督查，定期通报。各分管领导要加强对整改工