医院感染管理核心制度全文

1、医院感染管理核心制度一、 医院感染管理责任制度1二、 医院感染培训制度2三、重点部门医院感染管理制度1、手术室的医院感染管理制度32、消毒供应中心医院感染管理制度43、窥镜室医院感染管理制度64、口腔科医院感染管理制度85、血透室医院感染管理制度96、重症医学科医院感染管理制度107、新生儿病房室医院感染管理制度11&产房医院感染管理制度139、母婴同室医院感染管理制度1410、门诊、急诊医院感染管理制度1511、病房医院感染管理制度1612、治疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理制度1713、感染性病房医院感染管理制度1814、感染性疾病门诊医院感染管理制度1915、检验科医院感

2、染管理制度20四、重点部位医院感染管理制度1 、控制呼吸机相关性肺炎制度212、控制手术部位感染规章制度223、控制泌尿道感染管理制度244、控制导管相关性血流感染管理制度25五、医院感染病例监测、报告与控制制度26六、医院感染暴发医院突发事件的监测、上报和控制制度27七、抗菌药物合理应用管理制度28八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 29九、消毒隔离制度30十、消毒药械管理制度32十一、一次性使用无菌医疗用品管理制度33十二、手卫生管理制度34十三、生物安全管理制度35十四、医疗废物管理制度36十五、医务人员职业暴露防护制度37十六、医院感染质量控制与考评制度38十七、多重耐

3、药菌医院感染预防与控制制度391、责任追究制也是2、医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人， 医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染 暴发。3、分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、 调监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院 质量管理的核心容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续 改进本单位医院感染管理工作。1、感染管理科必须制定对本单位工作人员的培训计划和考核制度。2、 对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关 工作规和标准、专业技术知识的培训与考核。3、加强连续教育和管理，医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的连续教育课程，学术活

4、动每年不少于 6学时，勤人员每年不少于3 学时，医院感染管理专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时，医院感染管理委员会成员应不少于 4学时。4、医疗机构必须对新上岗、进修人员、实习生等进行岗前培训，时 间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。5、医院感染委员会成员、专职人员每年至少接受一次省级以上专业 知识培训。1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则：消毒灭菌区、生活 办公区与手术区，严格分开。污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实 际屏障、专用通道，区域间标志明确；2、手术间天花板、墙壁、地面无裂隙、表面光滑，无暴露管道等， 室设备简洁，以满足手术需要为准。3、手术室应设无菌手术间、一般

5、手术间、隔离手术间；每一手术 间限置一手术台，在实施器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级特别 净化手术室，达到100级净化下进行。4、净化手术间空气净化采用层流净化技术，并达到医院洁净手 术部建筑技术规（GB50333-2002中的标准。定期更换合格的空气过滤 器，空气应经过过滤、再循环和保鲜。5、手术室环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染，严格限制进入 手术间的人员数，手术间的门应及时关闭。6、医务人员严格遵守无菌技术操作规程，实施标准性预防，进入 手术室更换手术室专用工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人 员限制在无菌区域活动。7、手术室必须通过有效的医院感染监测，空气质量控制和环境清

6、洁管理，以确保手术者的医疗安全。8手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染 的预防措施，包括正确的准备皮肤，有效控制血糖，合理使用抗菌药物 以及预防手术患者在手术过程中发生的低温等。9、使用后器械进行初步处理，放专用密闭箱待供应室回收。10、手术室医护人员在手术过程中必须穿防护用品，以保障医务人 员的职业安全。消毒供应中心的医院感染管理制度1、CSSD必须实行集中管理模式，对医院所有重复使用的诊疗器械、 物品统一由供应室处理和供应；2、医院对外来器械的使用应建立管理制度， 其清洗、消毒及灭菌由 供应室统一处置；3、 消毒供应中心工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品。 回收

7、来使用的器械、物品应使用封闭式的回收车或者收集箱，按照规定 的路线封闭运送；4、收回的污染器械、物品应及时进行清点、核查和记录，尽快进行 去污处理，避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，以减少交叉污 染机率；5、周围环境清洁、无污染源、相对独立；不宜建在地下或半地下， 通风采光良好；6、部布局合理，分办公区和工作区。工作区域分去污染区、检查包 装区、无菌物品存放区，三区划分清楚，各区标志醒目，区域间有实际 屏障。实现由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流；7、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。包装间、 无菌物品存放间安装空气净化装置，每天工作结束对空气、物体表面等 消毒2

8、次，空气应达H类环境标准；8专业技术人员和消毒员应持证上岗。 严格执行无菌技术操作规和 工作标准，具备器械清洗消毒及个人防护等相关知识，接受相关的医院 感染管理知识培训；9、工作人员进行器械清洗操作时，加强自身防护， 严格遵守标准预 防原则，戴口罩、帽子，穿防渗透围裙和袖套；10、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，定期对消毒灭菌效果进行监测；11、认真执行检查制度，各种无菌包应包装完整，注明名称、灭菌有效日期。责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌；12、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置，下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区干燥存放；13、特殊污染器械（炭疽、破伤风

9、、气性坏疽等）应单独包装，并有 明显标记，先高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照 消 毒技术规要求进行处置；14、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌 医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。一次性使 用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间；15、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对 灭菌后成品的包装。外观及在质量有检测措施；16、建立质量控制过程的记录制度，记录应易于识别和追溯。灭菌 质量记录保留的期限应大于3年；17、使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得

10、进入消毒供应中心进 行回收和转运处理：18、配备流动水、洗手液等洗手设施，每一项操作前后应洗手或手 消毒。窥镜室医院感染管理制度1、设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、镜贮藏室等。镜的 清洗消毒应当与镜的诊疗工作分开进行， 清洗消毒室应当保证通风良好；2、不同部位镜的诊疗工作应当分室进行、 其清洁消毒工作应当分槽 进行；灭菌镜的诊疗应在达到手术标准的区域进行，并按照手术区域的要求进行管理；3、根据工作需要，配备相应镜及清洗消毒设备。镜及附件数量应当 与医院规模和接诊病人数量相适应。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械 或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部消毒管理办法的规定，一次 性使用医疗用品不

11、得重复使用；4、医务人员应持证上岗，严格执行无菌技术操作规，具备镜清洗消 毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训；5、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的镜及 附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、 黏膜的镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌；6、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的镜及其附件，如喉镜、 气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高 水平消毒；弯盘一人一用一消毒；7、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进厅储存， 储柜表面或者 镜房墙壁表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。8每日诊疗工作开始前，必须对当日拟

12、使用的消毒类镜进行再次消 毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲 洗槽、工作台面、地面用消毒液擦拭并进行空气消毒；9、采用化学消毒剂浸泡灭菌的镜，使用的必须用无菌水彻底冲洗, 去除残肖沏消毒剂；10、窥镜戊二醛消毒剂必须做到每日监测一次和每天使用前必须监 测并记录。每月对灭菌物品进行检测，每季度对消毒效果、环境卫生学 进行监测。11、工作人员清洗消毒镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、 防渗透围裙或外衣、口罩、帽子、手套等；12、注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒, 消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶的用水应为无 菌水，每天更换。1

13、3、镜清洗消毒应有登记，登记容规。禁止使用非流动水对镜进行 清洗；14、严格按医疗废物管理办法规医疗废物管理，医疗废物交接 有登记；15、配备流动水、皂液等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应 洗手或手消毒。1、 对透析用水和透析液必须每月进行一次细菌培养，每三个月必须 对透析液和透析用水进行一次毒素的检测，如存在严重隐患，应当立即 停止收治患者，并将在院患者转出。2、新入血液透析患者要严格询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病等 感染相关检查，对于HbsAg HbsAb及HbcAb均阴性患者应给予乙肝疫苗 的接种，对于HCV抗体阳性的患者应进一步行HC RMA及肝功能指标的 检测，每半年对透析患者

14、进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每 年进行上述指标的复查。3、血液透析室各区域划分明确，保持空气清新，地面物体表面保持 清洁，遇污染时及时消毒，清洁区每日进行有效的空气消毒，每季度进行空气物体表面消毒剂和医务人员手检测。4、医务人员进行诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规，标准预 防和手卫生规及配备手卫生设施。5、工作人员每年至少接受一次健康体检，必要时接种疫苗。6、每次透析结束应更换床单、被单，对透析治疗区所有物品表面及 地面进行清洁消毒。7、 按照设备要求三个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每次 消毒冲洗后测定管路中消毒液的残留量，确定在安全围。8透析机使用后进行有效的水路消毒。

15、9、透析管路预冲后必须2小时使用，否则要重新预冲，隔离使用需 要重新消毒，重新使用消毒的物品应在消毒有效期使用，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废物处理。10、浓缩透析液在规定的有效期使用，肝素、促红细胞生成素等药 物现用现配。11、严格执行一次性使用用品的规章制度。12、医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定分类 和处理，透析用水应排入医院的污水系统。重症医学科医院感染管理制度1'、严格执行手卫生规及对特殊感染患者的隔离，严格执行预防、 控制呼吸机相关性肺炎，血管导管所致血行感染，留置导尿管所致感染 的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。2、 重

16、症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用 房的区域，污物处理区域和医务人员辅助用房区域等有相对的独立性， 以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。3、重症医学科应具备良好的通风、采风条件，医疗区域的温度应维 持在(24 ± 1.5 ) C左右，具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置， 单间每床一套，开放式病床至少每二床一套。4、 对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气 感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。5、 重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在的医疗流向，条件 允许的话可以设置不同的进出通道。6、重症医学科应当限制非医务人员的探访，确需探访的应

17、穿隔离衣， 并遵循相关医院感染预防控制的规定。7、 重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利观察条件，在必要 时尽快接触病人的通道，装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮、 防霉、防静电，容易清洁和符合防火要求的原则。1、 新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁 入室。通过有效的环境卫生学监测，包括新生儿病室空气生物监测、医护 人员手和物体表面消毒剂的监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生 感染的危险。新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟，有条件者可使用空气净化设施、设备。新生儿病室工作人员进入工作区要换（室）工作服、工作鞋。2、新生儿病

18、房按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度， 开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标监测。针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患 时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。3、病室使用器械、器具及物品，应遵循的原则：（1）手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准；（2）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重 复使用；（3）呼吸机温化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒， 呼吸机管路消毒按照有关规定执行。（4）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿经液，一人用后一消毒。 同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，就当每周消毒一次，用后终末 消毒。

19、（5）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。 如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾浴垫等。（6）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗，高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁 消毒，保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。（7）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次, 污染后及时更换，患儿出院后床单要进行终末消毒。4、病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和 物体表面进行清洁或消毒。医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规和 无菌操作技术。发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有

20、关规定实施单 间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物 品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用，医务人员在接 触患儿前后均应认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足 月儿，先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分 泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当脱掉手套并洗手。新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有 关规定进行分类、处理。感染病例监测、报告与控制制度一、感染病例监测制度：(1) 医师必须做到凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调 查表。(2) 医师必须掌握医院感染诊断标准，实施前瞻性医院感染监控， 持续性

21、对住院病人实行监控，在全面综合性监测的基础上开展目标性监 测。二、感染病例报告制度：(1) 发现医院感染病例时，必须做好病例登记，并于24小时填写“医 院感染病例报告卡”上报医院感染管理部门。(2) 当出现医院感染流行趋势时，必须立即报告。(3) 属于法定传染病的按传染病防治法规定上报。三、感染病例控制制度：(1) 必须严格执行标准预防，执行消毒隔离，无菌技术操作规程等规 章制度。(2) 必须严格执行抗菌药物临床应用指导原则和本省实施 (抗 菌药物临床应用指导原则)管理办法等相关规定，做到正确合理使用抗 菌药物。(3) 发现医院感染病例时，必须及时留送标本进行病原学检查及药敏 试验，并积极救治

22、患者。(4) 必须做好相关消毒隔离工作。(5) 必须遵循手卫生管理。(6) 必须加强全体医务人员职业卫生防护。(7) 必须做好病人、陪客及探视人员的管理工作。(8) 全院全体成员必须积极参加预防和控制医院感染知识培训。消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的 医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、 器具和物品必须达到消毒水平。2、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭 菌，用过的医疗器材和物品应先污染、彻底清洗干净再消毒或灭菌。3、根据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时应做到：(1) 耐热、耐湿物品灭菌首选物

23、理灭菌法，手术器具及物品，各种穿 刺针、注射器等首选压力蒸气火菌：油、粉、咼等首选干热火菌，不耐 热物品如各种导管、精密仪器、人工移植等可选用化学灭菌法，如环氧 乙烷火菌等。(2) 消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒方可选用化学方法。(3) 化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低 效、消毒剂，使用前必须了解消毒剂的性能、作用，使用方法影响灭菌 或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和 化学监测，理换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处 理。(4) 连续使用的氧化湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的 湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。(5) 使用甲醛消毒、灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行， 不可用自然 挥发法，也不能用于无菌物品的保存，消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定 量加入和气化装置，必须有可靠的密闭性能，消毒灭菌过程中不得有甲 醛气体漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室空气消毒。(6) 环氧乙烷气体杀菌力强，不损害灭菌物品且穿盘力很强，多数不 宜用一般方法灭的物品中电子仪器、光学仪器、医疗器械、镜、透