假性颈动脉瘤手术的麻醉处理

1、假性颈动脉瘤手术的麻醉处理摘要目的：探讨外伤性假性颈动脉瘤手术麻醉和脑保护的意义。方法：4例病人全部选择气管内插管，实施硫喷妥钠、咪唑安定、芬太尼、异氟醚静吸复合麻醉和控制性降压，3例应用全身控制性低温等措施；围麻醉期采取全方位生理性监测和处理。结果：4例均痊愈出院，术后并发：肢体轻瘫1例，延迟苏醒1例，高血压1例，经积极治疗均逐步恢复。结论：假性颈动脉瘤手术神经并发症发生率较高，麻醉中脑保护措施在并发症防治中极其重要。关键词假性颈动脉瘤； 麻醉手术；低温； 控制性降压中分类号R782.054文献标识码A文章编号1000-4661(2000)02-0130-02Anesthetic manag

2、ement of the patients undergoing false-carotid tumor surgeryLIU Ke-bin, ZHOU Cheng-tang, lIU Guo-sheng（Department Of Oral and Maxillofacial Anesthesiology, Hospital & College of Stomatology, Hubei Medical University. Wuhan 430079）Abstract Objective:To evaluate significance of brain protection on bra

3、in function in patients undergoing false-carotid tumor surgery. Methods: All patients were intubated and anesthetized with intravenous-inhalation compound anesthesia such as thiopental, midazolam, fentanyl and isoflurene. Controlled hypotension was performed during anesthesia. Brain protective measu

4、res such as hypothermia, anesthesia choose, full-monitor and treatment was taken in three patients which the main cerebral artery was obstructed temporarily. Results: All was discharged. The complication involved hemi-paralysis (one case), hypertension (one case), and brain recovery delay post-anest

5、hesia (one case). But all well recovered without sequelae. Conclusion: The cerebral nerve complication in patients undergoing carotid tumor surgery is common. Brain protective measures is very important and it can protect the brain function from cerebral ischemia injury.Key words carotid tumor surge

6、ry；anesthesia；controlled- hypotension hypothermia外伤性假性颈动脉瘤是由于局部动脉血管扩张所致，手术需要在暂时性不完全或完全阻断颈总动脉血流条件下实施，难免对脑循环产生严重影响。我院19851998年实施此类手术4例，现将麻醉处理报告如下。材料和方法一、一般资料外伤性假性颈动脉瘤4例，择期手术3例，急诊手术1例；均为男性。年龄2348（41.67.90）岁。体重4868（60.54.8）Kg。手术期间4例均间断进行一侧颈总动脉不全阻断，阻断时间总和2123min2例，1520min1例，15min以下1例。麻醉期间实施低温3例，麻醉与复苏历时最短

7、7h 20min，最长12h 15min，平均9h 45min。二、麻醉方法1. 麻醉前给药麻醉前30min常规肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g ，辅助肌注安定10mg、利血平1mg各1例。2. 麻醉诱导与维持冬眠合剂、2.5%硫贲妥钠、琥珀胆碱快速诱导2例；氟芬合剂、异丙酚、咪唑安定、依托咪脂、琥珀胆碱2例；全部经鼻腔气管内插管。麻醉维持用-OH、普鲁卡因、芬太尼、安氟醚、异氟醚等静吸复合麻醉。麻醉期间全部在肌松药作用下维持机械通气，选用琥珀胆碱2例次、万可松2例次、潘库溴铵1例。实施过度通气2例。芬太尼麻醉总量1.652.44mg。3. 控制性降压麻醉后均主动采取控制性降压，其中选

8、择硝普钠静脉点滴3例；硝酸甘油1例；辅助酚妥拉明1例。控制性降压期间经足背动脉穿刺监测有创血压(IBP)3例、桡动脉1例。降压时间最短为30min，最长为6h50min。降压幅度以维持直接动脉压不低于7085mmHg为限。4. 低温1例选择头部冰帽重点降温，全身辅以冰袋，待直肠温度降至35时撤离冰帽，续降幅度为1.4，最低为33.4。2例采取冰水浴全身降温，直肠温度分别降至34.5、34.8时出水。降温或冰浴时间分别为28和31min，续降幅度分别为5.7和3.4，其中1例续降后直肠温度最低为29.1。3例中2例自然复温，1例使用了热水袋，复温所需时间为47h。5. 监测项目常规监测：SPO2

9、(脉搏氧饱和度)、NIBP(无创血压)、ECG(心电)、体温、尿量、锁骨下静脉置管测CVP(中心静脉压)、足背动脉置管测IBP(有创血压)。围术期根据病情选择性监测：血气分析、血K+、Na+、CL-、Ca+和HCT。6. 其它处理术前术中使用微量肝素抗凝（使凝血酶原时间60秒）。根据病情和监测结果使用脱水利尿剂，术后常规应用低分子右旋糖苷、复方丹参液、镁离子，以及大剂量皮质激素、能量合剂和脑代谢活化剂等药静脉点滴。结果4例均痊愈出院。不同阻断时间与并发症见表1。并发症：术后苏醒延迟1例；高血压（150162/94mmHg）持续12h 1例；在常温下间断阻流时间长达21min，麻醉苏醒后遗留一侧

10、肢体肌张力不恢复、诊断为半侧肢体轻度瘫痪1例，但经积极治疗3月后无后遗症。表1不同阻断时间与并发症（例）阻断时间例延迟苏醒高血压肢体瘫痪2123min3101（常温下）1520min1010讨论 1. 麻醉与脑保护假性颈动脉瘤切除术失血极为凶险，严重影响手术暴露，尽管实施颈动脉血流不全阻断，也易引起脑组织缺血缺氧。因此，手术麻醉的原则主张积极采取脑保护、适当进行控制性降压和全面监测等措施。实施脑保护应注意以下问题：选择全麻、气管插管和机械通气麻醉方式，全麻本身对脑保护有利1，2； 维持气道通畅，防止呼吸道梗阻，必要时过度通气，维持稍低的CO2分压，能有效降低颅内压。麻醉诱导与维持应平稳，防止血

11、压过高对瘤体的不利影响。麻醉剂选择时还要考虑对脑血流量和脑氧耗量的有利作用，使其最大发挥脑保护作用。大量研究证明硫贲妥钠、依托咪酯、异丙酚、小中剂量芬太尼和咪唑安定对脑保护有利。小中剂量的芬太尼因镇痛作用强、维持时间长、术后躁动少，可避免血流动力学大幅度波动，术后又无严重呼吸抑制，避免了控制呼吸所致的胸内和颈内压升高，对脑血液回流无影响；吸入麻醉剂以不低于1%的异氟醚比较合适。由于安氟醚增加脑循环血量，减少缺血区的血流，最好避免单纯使用。麻醉期间维持浅低温。术中很有可能阻断脑主要供应血管时，使用低温有好处。本组1例外伤性假性颈动脉瘤由于大失血急行手术，未行低温处理，术中间断阻流时间和达21mi

12、n，超过了常温下的安全时限，导致术后对侧肢体轻度瘫痪，另有2例阻断时间较长，但无此并发症，说明低温能延长颈动脉阻断的安全时限。但体温过低不利于心血管功能的稳定，不宜使用。 2. 控制性降压问题麻醉手术前限制病人活动，防止过度焦虑引起血压骤升，能减轻临床症状。可使用镇静和降压药。控制性降压的目的，首先是避免血压过高、增加脑缺血区的血流量(脑缺血区血管失去自主调节能力而扩张)、防止该区血管破裂，维持正常的颅内压；其次是减少大失血，有利于手术实施。降压幅度尚有争议，对颈动脉狭窄症，有人提倡血压不得过高或过低，收缩压不应低于100mmHg4 ，理由是颈动脉狭窄患者多属老年人、常合并有心脑血管疾病、麻醉

13、状态下容易加重脑缺血。我们将该4例收缩压控制在80mmHg左右，3例配合浅低温治疗，术后神经并发症仍可接受，又防止了大失血，便于手术的实施。已经证实在颈动脉阻断期间，只要维持颈总动脉达50mmHg的逆流压，则可满足脑的基本血供5。由于和颈动脉阻断相同，降压过程血压过低也易引起脑缺血和脑血栓形成，所以，较大幅度控制性降压的维持时间不宜过长，术中和术后应使用微量肝素抗凝，术后维持稍高的收缩压。长时间的术后高血压可能表明脑损害，必须排除脑缺血、脑栓塞形成，一旦可疑，应进行早期监测和脑复苏治疗。 作者简介刘可斌(1955)，男，湖北仙桃市人，副教授、 副主任医师。研究方向：口腔颌面麻醉刘可斌（湖北医科大学口腔医学院，湖北武汉430079）周承堂（湖北医科大学口腔医学院，湖北武汉430079）刘国胜（湖北医科大学口腔医学院，湖北武汉430079）参考文献1Boontje AH. Carotid endarterectomy without a indwelling shunt: results and analysis of back pressure measurement. Cardiovas Surg, 1994,2:5495542Franley JE, Hicks RG, Gray LT, et al. Carotid endarterectomy without shunt f