人际沟通和医患沟通和临床思维

1、 住院医师规范化培训住院医师规范化培训 * * 人际沟通和医患沟通人际沟通和医患沟通 * * 临床思维临床思维234【做做看】56【做做看做做看】78【做做看做做看】9101112【做做看做做看】1314【做做看做做看】15【做做看做做看】16【案例案例】1718【案例】19【案例】20【做做看】21【案例】22【案例】23【做做看】2425【案例】2627【案例分析】282930【案例】31【案例分析】323334【案例】3536【做做看】3738【做做看】39404142【做做看】4344【做做看】4546【做做看做做看】4748【案例】4950周期短，周期短，重复多重复多51【做做看做做

2、看】52【做做看做做看】53【做做看做做看】54【做做看做做看】55【做做看做做看】56【做做看做做看】57【做做看做做看】58【做做看做做看】59【做做看做做看】6061【做做看做做看】62【做做看做做看】636465【做做看做做看】66【案例分析】67686970【案例分析案例分析】717273.年龄差异因子年龄差异因子大部分疾病好发于某个年龄段，不同年龄的病人对不同疾大部分疾病好发于某个年龄段，不同年龄的病人对不同疾病的罹患率有显著差异。病的罹患率有显著差异。性别差异因子性别差异因子种族差异因子种族差异因子解剖差异因子解剖差异因子生理差异因子生理差异因子生化差异因子生化差异因子个体免疫差

3、异因子个体免疫差异因子个体病史差异因子个体病史差异因子不仅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差异，如男性乳腺癌不仅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差异，如男性乳腺癌罹患率远远低于女性，而且相当一部分疾病有明显的性别倾向性罹患率远远低于女性，而且相当一部分疾病有明显的性别倾向性属于不同人种和民族的个体，即使是对于同一种疾病，在罹患率、属于不同人种和民族的个体，即使是对于同一种疾病，在罹患率、易感性、感染后的反应等等方面都有明显区别。易感性、感染后的反应等等方面都有明显区别。正常的个体与个体之间在解剖上的差异之多也许出乎人们的意料。正常的个体与个体之间在解剖上的差异之多也许出乎人们的意料。个体和

4、个体之间在生理上的差异是十分普遍的，临床上常用的生理个体和个体之间在生理上的差异是十分普遍的，临床上常用的生理正常阈值本身就是许多个体差异经过统计处理的结果。正常阈值本身就是许多个体差异经过统计处理的结果。个体蛋白质的构象、酶的活性和缺陷、个体物质代谢的水平等等生个体蛋白质的构象、酶的活性和缺陷、个体物质代谢的水平等等生化现象与个体差异的普遍存在有内在联系。化现象与个体差异的普遍存在有内在联系。免疫机能的差异在一定程度上决定了个体对疾病的易感性免疫机能的差异在一定程度上决定了个体对疾病的易感性病史作为一种临床意义十分明显的个体的独特经历，影响病史作为一种临床意义十分明显的个体的独特经历，影响着

5、病人的个体差异着病人的个体差异74个体差异的心理学制约因子集个体差异的心理学制约因子集 个体个性差异因子个体个性差异因子 每个人都有特定的性格。不同的性格，不但关系到本人的生活、工作、学习每个人都有特定的性格。不同的性格，不但关系到本人的生活、工作、学习的质量，而且往往还与许多心身疾病的发病率有着密切的关系。如型性格。的质量，而且往往还与许多心身疾病的发病率有着密切的关系。如型性格。 个体心理差异因子个体心理差异因子 心理活动的本质是个体对客观外界的反映。不同个体的不同生活经历和不同环心理活动的本质是个体对客观外界的反映。不同个体的不同生活经历和不同环境，使每个个体带有独特的心理特征。病人的心

6、理特征能影响免疫系统的敏感性境，使每个个体带有独特的心理特征。病人的心理特征能影响免疫系统的敏感性而导致疾病。而导致疾病。 病人心理差异的一般机制病人心理差异的一般机制 在相同的应激状态下，有些病人产生了严重后果，有些病人却没有问题；有在相同的应激状态下，有些病人产生了严重后果，有些病人却没有问题；有的病人出现了抑郁症，有些病人突发中风，这些病人心理差异的一般机制，可以的病人出现了抑郁症，有些病人突发中风，这些病人心理差异的一般机制，可以从变动性、强度差和生物学脆弱性等方面获得解释。从变动性、强度差和生物学脆弱性等方面获得解释。 所谓生物学脆弱性，是指患者的体质、容易发生功能改变的器官系统、遗

7、传所谓生物学脆弱性，是指患者的体质、容易发生功能改变的器官系统、遗传因素、营养状态、年龄的增加、健康状态等危险因子的总和。病人能否较快的修因素、营养状态、年龄的增加、健康状态等危险因子的总和。病人能否较快的修复由于心理应激所造成的心理创伤或者是否提高了患病的危险度，往往受到病人复由于心理应激所造成的心理创伤或者是否提高了患病的危险度，往往受到病人患者生物学脆弱性的制约。患者生物学脆弱性的制约。75个体差异的社会制约因子集个体差异的社会制约因子集 个体地区差异因子个体地区差异因子 不同个体来自不同地区，病患带有不同地区的特点。不同个体来自不同地区，病患带有不同地区的特点。 个体职业差异因子个体职

8、业差异因子 从事不同职业的个体因工作环境和工作性质的不同，在疾病的发生、发展从事不同职业的个体因工作环境和工作性质的不同，在疾病的发生、发展等方面存在着显著差异。等方面存在着显著差异。 个体行为差异因子个体行为差异因子 行为差异因子包括个体的行为方式、生活方式和风俗习惯。这些差异制约行为差异因子包括个体的行为方式、生活方式和风俗习惯。这些差异制约着个体疾病的性质和过程。着个体疾病的性质和过程。 个体文化素质差异因子个体文化素质差异因子 不同文化层次的个体，其有认知方式明显区别。个体的认知方式是影响个不同文化层次的个体，其有认知方式明显区别。个体的认知方式是影响个体身心健康的重要因素。认知方式缺

9、陷与许多心身疾病过程关系密切。体身心健康的重要因素。认知方式缺陷与许多心身疾病过程关系密切。 社会生活差异因子社会生活差异因子 每个个体都是社会人，生活在不同的社会背景中。每个个体都是社会人，生活在不同的社会背景中。76患者个体差异具有绝对性患者个体差异具有绝对性病人个体差异是临床实践的基本问题病人个体差异是临床实践的基本问题病人个体差异是临床实践的核心问题病人个体差异是临床实践的核心问题病人个体差异是临床思维的重点问题病人个体差异是临床思维的重点问题病人个体差异是临床思维的难点问题病人个体差异是临床思维的难点问题77 诊断个体化诊断个体化 诊断是整个临床实践活动的起点和关键环节。个体诊断是整

10、个临床实践活动的起点和关键环节。个体差异因子的相互作用决定了每个个体的病因、病症、病情差异因子的相互作用决定了每个个体的病因、病症、病情、病程都必然带有个体的特征。、病程都必然带有个体的特征。 治疗个体化治疗个体化 第一，药物治疗个体化第一，药物治疗个体化 第二，手术治疗个体化。第二，手术治疗个体化。 第三，心理治疗个体化。第三，心理治疗个体化。 预防个体化预防个体化 无论是病因预防、临床前期预防还无论是病因预防、临床前期预防还 是临床预防，同是临床预防，同样必须针对个体差样必须针对个体差 异如年龄、性别、地区、疾病种类、异如年龄、性别、地区、疾病种类、临床表现等来开展预防工作。临床表现等来开

11、展预防工作。78【案例分析案例分析】79【做做看做做看】80818283第二，充分征。第二，充分征。充分征对于诊断某种疾病来说是无之未必不然，有之必然的症征充分征对于诊断某种疾病来说是无之未必不然，有之必然的症征。即要诊断该病，有此征就可以。即要诊断该病，有此征就可以“一锤定音一锤定音”，确定诊断。黄疸是黄，确定诊断。黄疸是黄疸性肝炎的必要征，但不是充分征，（就是说黄疸性肝炎必有黄疸，疸性肝炎的必要征，但不是充分征，（就是说黄疸性肝炎必有黄疸，没有黄疸者必不是黄疸肝炎，但有黄疸并不一定是黄疸性肝炎）。没有黄疸者必不是黄疸肝炎，但有黄疸并不一定是黄疸性肝炎）。充分征可分为特异性的充分征（有之必然

12、，无之必不然）和非特充分征可分为特异性的充分征（有之必然，无之必不然）和非特异的特异性组合的充分征。异的特异性组合的充分征。特异性的充分征亦称充要征，如末梢血液中疟原虫的被查出对于特异性的充分征亦称充要征，如末梢血液中疟原虫的被查出对于疟疾的诊断、狂犬病毒的检出和恐水等症状的出现对于狂犬病的诊断疟疾的诊断、狂犬病毒的检出和恐水等症状的出现对于狂犬病的诊断等等。等等。非特异的特异性组合，是指就每一个症征来说，对该病并非特异非特异的特异性组合，是指就每一个症征来说，对该病并非特异征，但当它们同时出现形成的组合，则对诊断具有特异性。如消化道征，但当它们同时出现形成的组合，则对诊断具有特异性。如消化道

13、症状、肝大、黄疸、症状、肝大、黄疸、GPT增高、增高、HBSAg阳性等征的组合对于乙型肝炎阳性等征的组合对于乙型肝炎的诊断具有特异性。事实上，很多疾病的诊断标准，就是非特异性的的诊断具有特异性。事实上，很多疾病的诊断标准，就是非特异性的特异性组合，仅靠特异的充分征来确立诊断的情况相对较少。特异性组合，仅靠特异的充分征来确立诊断的情况相对较少。84第三，可能征。第三，可能征。 可能征是常见于或可见于或偶见于某病的症征，这是可能征是常见于或可见于或偶见于某病的症征，这是临床上最常见的情况，也是临床诊断复杂性和概然性的一临床上最常见的情况，也是临床诊断复杂性和概然性的一个重要来源。事实上，临床医生不

14、得不从很多可能征来作个重要来源。事实上，临床医生不得不从很多可能征来作出临床诊断。把可能征误认为充分征是导致误诊的一个重出临床诊断。把可能征误认为充分征是导致误诊的一个重要原因。要原因。根据可能性的大小可能征又分为高度可能征根据可能性的大小可能征又分为高度可能征（常见征）、中度可能征（可见征）、和低度可能征（偶（常见征）、中度可能征（可见征）、和低度可能征（偶见征）。见征）。 85第四，否定征。第四，否定征。否定征是决不会出现于某病的症征，若此征出现则否定征是决不会出现于某病的症征，若此征出现则 可可“一票否定一票否定”排除该病的可能。如低血糖为糖尿病高渗性昏排除该病的可能。如低血糖为糖尿病高

15、渗性昏迷的否定征，血压迷的否定征，血压80/50mmHg是高血压脑病的否定征。因为是高血压脑病的否定征。因为某一（组）征症可能为多种疾病所共有，因此通过寻找和确某一（组）征症可能为多种疾病所共有，因此通过寻找和确定否定征的存在，就可以帮助我们迅速否定某一疾病，而加定否定征的存在，就可以帮助我们迅速否定某一疾病，而加速其他疾病假说的建立。速其他疾病假说的建立。 如临床上对骨髓炎和骨肿瘤的鉴别如临床上对骨髓炎和骨肿瘤的鉴别困难的病例，如果在读片中发现大块死骨，那么我们也可以困难的病例，如果在读片中发现大块死骨，那么我们也可以立刻否定骨肿瘤的拟诊。立刻否定骨肿瘤的拟诊。临床上许多征症都是相对存在的。

16、既可以作为充分征、临床上许多征症都是相对存在的。既可以作为充分征、必要征或可能征而出现，也可以以否定征的面目出现，只是必要征或可能征而出现，也可以以否定征的面目出现，只是它所面对的疾病不同而已。可以这样说，对于甲病的诊断是它所面对的疾病不同而已。可以这样说，对于甲病的诊断是充分征的一类征症，对于其他疾病可以是否定征。充分征的一类征症，对于其他疾病可以是否定征。86鉴于以上的分析，拟诊依据的逻辑评价公式可以鉴于以上的分析，拟诊依据的逻辑评价公式可以表述为：表述为： *充分征充分征必要征必要征否定征否定征确定诊断确定诊断 *可能征可能征必要征必要征否定征否定征可能诊断可能诊断 *否定征否定征必要征

17、必要征除外诊断除外诊断87在运用以上逻辑评价公式时有以下四点应予以注意：在运用以上逻辑评价公式时有以下四点应予以注意： 首先首先,显然，在拟诊思维过程中，寻找充分征和否定征显然，在拟诊思维过程中，寻找充分征和否定征具有十分重要的意义，因为前者具有十分重要的意义，因为前者“一锤定音一锤定音”用以确定诊断用以确定诊断，后者，后者“一票否决一票否决”用以排除拟诊。用以排除拟诊。 其次，目前医学对其次，目前医学对“四征四征”表现尚未彻底认识的疾病，表现尚未彻底认识的疾病，运用上述评价公式运用上述评价公式 有困难。有困难。 再次，再次，“四征四征”中的中的“无之无之”、“有之有之”是相辅是相辅相成的两个

18、方面，不可割裂开来。相成的两个方面，不可割裂开来。 最后，以上逻辑评价公式中的最后，以上逻辑评价公式中的“四征四征”，一般是指临床，一般是指临床表现较典型的疾病而言。表现较典型的疾病而言。88【做做看做做看】89【做做看做做看】902.病因探究91 由某类事物中已观察到的对象都有某种属性而推由某类事物中已观察到的对象都有某种属性而推出该类事物有此属性的方法，是简单枚举法。其公式出该类事物有此属性的方法，是简单枚举法。其公式是：是： 是是 是是 所以所有的都是所以所有的都是 简单枚举法的可靠性取决于所枚举的某类事物中简单枚举法的可靠性取决于所枚举的某类事物中事例的数量，且无相反事实。枚举的数量越

19、少，就越事例的数量，且无相反事实。枚举的数量越少，就越容易犯容易犯“以偏概全以偏概全”或或“轻率概括轻率概括”的错误。的错误。922.穆勒五法穆勒五法包括求同法、求异法、求同求异包括求同法、求异法、求同求异并用法、共变法、剩余法。并用法、共变法、剩余法。93 情景教学：情景教学： 2002年年9月月14日凌晨，在南京市江宁区汤山日凌晨，在南京市江宁区汤山镇打工的民工田山、吴明盟在路边饮食摊各买了镇打工的民工田山、吴明盟在路边饮食摊各买了3个烧饼、一碗豆浆，三下五除二地将其打发下个烧饼、一碗豆浆，三下五除二地将其打发下肚后，他俩坐在条凳上说了两三分钟话，然后起肚后，他俩坐在条凳上说了两三分钟话，

20、然后起身，没走出身，没走出10米远，两人出现恶心、呕吐，继而米远，两人出现恶心、呕吐，继而倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地医疗单倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地医疗单位位解放军解放军83医院急救。值班医生询问了一个医院急救。值班医生询问了一个重要细节后，当即报警重要细节后，当即报警94 （1）求同法）求同法 如果某一现象出现在几种不同的场合，而这些场合里如果某一现象出现在几种不同的场合，而这些场合里只有一个条件是相同的，就可以推断这个相同的条件是产只有一个条件是相同的，就可以推断这个相同的条件是产生这一现象的原因。求同法的临床应用及公式：所研究的生这一现象的原因。求同法的临床应用及公式

21、：所研究的疾病在不同条件下都具有某种相同的因素，那么，这种因疾病在不同条件下都具有某种相同的因素，那么，这种因素就可能是病因。素就可能是病因。 例例 情况情况 结果结果 1 ABCD e 2 ABC e 3 ABEF e 4 ADF e 结论：因素结论：因素A有可能是结果有可能是结果e的原因的原因95误用求同法有两种情况误用求同法有两种情况 一种是将某种假象特别是多次出现的假象误一种是将某种假象特别是多次出现的假象误认为是某些现象的原因；认为是某些现象的原因； 另一种是对多因一果的现象只注意到其中一另一种是对多因一果的现象只注意到其中一种原因而贸然得出结论说是唯一原因。种原因而贸然得出结论说是

22、唯一原因。96【案例案例】97【案例案例】98【案例案例】99 情景教学：情景教学： 100多年前，一艘远洋帆船在旅途中遇到了风暴，船多年前，一艘远洋帆船在旅途中遇到了风暴，船上的水果和蔬菜早已吃完了，水手们患上了严重的坏血上的水果和蔬菜早已吃完了，水手们患上了严重的坏血病，但是病，但是100（2）求异法）求异法 如果某种现象在第一个场合出现，在第二个场合不出现，在这两个场如果某种现象在第一个场合出现，在第二个场合不出现，在这两个场合只有某一个条件不同，那么，这个条件就是这种现象的原因。求异法合只有某一个条件不同，那么，这个条件就是这种现象的原因。求异法的临床应用及公式：如果两组人群的发病率有

23、明显差异，而两组人群在的临床应用及公式：如果两组人群的发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有差别，那么，这种因素就有可能是病因。某种因素上也有差别，那么，这种因素就有可能是病因。 例例 情况情况 结果结果 1 ABC e 2 BC - 结论：因素结论：因素A有可能是结果有可能是结果e的原因的原因 在临床医生认识疾病的思维过程中，无论是病因的推断、病机的揣在临床医生认识疾病的思维过程中，无论是病因的推断、病机的揣测、病变程度、范围、部位等的诊断，诊断假说的提出等，都离不开求测、病变程度、范围、部位等的诊断，诊断假说的提出等，都离不开求异法的运用。异法的运用。 求异法的结论比求同法的结论可靠

24、。因为求同法只考察被研究对象求异法的结论比求同法的结论可靠。因为求同法只考察被研究对象出现的场合，而求异法却把被研究对象出现的场合和不出现的场合结合出现的场合，而求异法却把被研究对象出现的场合和不出现的场合结合起来考察。有某种情况就有某种现象，没有某种情况就没有某种现象，起来考察。有某种情况就有某种现象，没有某种情况就没有某种现象，这一点恰好反映了客观事物因果联系的特征。因此，结论相对可靠。这一点恰好反映了客观事物因果联系的特征。因此，结论相对可靠。101在实际运用中还要注意两点在实际运用中还要注意两点第一，要弄清楚两个场合的不同情况是否只有一第一，要弄清楚两个场合的不同情况是否只有一个。如果

25、还有其他情况未被发现，那么，这个不个。如果还有其他情况未被发现，那么，这个不同情况可能就是被研究对象的真正原因。同情况可能就是被研究对象的真正原因。第二：要弄清楚两个场合唯一不同的情况是被研第二：要弄清楚两个场合唯一不同的情况是被研究对象的部分原因还是整个原因。否则，同样会究对象的部分原因还是整个原因。否则，同样会以偏概全，得出不符合实际或者是不确切结论。以偏概全，得出不符合实际或者是不确切结论。102（3）求同求异并用法）求同求异并用法 如果在被研究的现象存在的几个场合中，都有一个共同的条件存在，如果在被研究的现象存在的几个场合中，都有一个共同的条件存在，而在被研究的现象不存在的几个场合中，

26、都没有这个共同的条件存在，那而在被研究的现象不存在的几个场合中，都没有这个共同的条件存在，那么这个条件与被研究的现象之间就有因果联系。么这个条件与被研究的现象之间就有因果联系。 求同求异共用法的临床应用及公式：这种方法一般由两组事例构成，求同求异共用法的临床应用及公式：这种方法一般由两组事例构成，其中一组是由被研究现象出现的场合组成，称为正事例组；另一组是由被其中一组是由被研究现象出现的场合组成，称为正事例组；另一组是由被研究对象不出现的场合组成，称为反事例组。如果正事例组各场合中只有研究对象不出现的场合组成，称为反事例组。如果正事例组各场合中只有唯一一种共同情况，而这种情况在反事例组各场合中

27、均不存在，那么，这唯一一种共同情况，而这种情况在反事例组各场合中均不存在，那么，这一种情况就有可能是所研究现象的原因。其公式如下：一种情况就有可能是所研究现象的原因。其公式如下： 例例 情况情况 结果结果 1 ABCD e 2 AEFG e 正事例组正事例组 3 AHIJ e 1 BCD - 2 EFG - 反事例组反事例组 3 HIJ - 结论：因素结论：因素A有可能是结果有可能是结果e的原因的原因103在实际运用中还要注意两点在实际运用中还要注意两点 第一，考察的正负事例越多，结论的可靠第一，考察的正负事例越多，结论的可靠度就越高。这样可以避免偶然性度就越高。这样可以避免偶然性 ； 第二，

28、负事例中的事例与正事例中的事例第二，负事例中的事例与正事例中的事例越相近，结论的可靠性就越大。可信度越高。越相近，结论的可靠性就越大。可信度越高。104【案例案例】105 情景教学：情景教学： 毕加索的学生愁眉不展地对老师说毕加索的学生愁眉不展地对老师说这幅版画这幅版画20042004年拍卖年拍卖118118万美圆，创毕加索画价万美圆，创毕加索画价历史新高。历史新高。106107 与求同法、求异法、求同求异并用法相比较，与求同法、求异法、求同求异并用法相比较， 共变法有其共变法有其优点优点 前三种方法都是从现象出现或不出现来判明因果联前三种方法都是从现象出现或不出现来判明因果联系的，共变法却是从现象变化的数量上来判明因果联系系的，共变法却是从现象变化的数量上来判明因果联系的，可以得出一个函数关系，使结论的可靠性程度提高的，可以得出一个函数关系，使结论的可靠性程度提高。但是。但是，并不是所有共变现象都存在因果联系。并不是所有共变现象都存在因果联系。108109剩余法的临床应用及公式剩余法的临床应用及公式