柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准

1、柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准项 目考 核 内 容分评 分 标 准得分扣分理由一、全院感染管理要求（24分）1、有医院感染管理专（兼）职人员，专（兼）职人员需进行岗位培训4无专（兼）人员扣2分，无证上岗扣2分2、制定结合本院实际的医院感染管理相关规章制度。4制度不全扣2分，未结合本院实际扣2分3、医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，定期开展院内质控检查，并有质量持续改进。8无记录扣2，不全扣1分，无计划或总结扣2分，无质控检查扣2分，无反馈或改进措施扣2分4、开展医院感染管理知识全员培训，并有工作计划、实施、总结。4无培训扣扣2分4分，

2、培训人员不全扣2分，无制度、计划、总结扣1分5、开展医院感染综合性监测。4未开展扣2分,无分析资料扣2分 二、消毒、灭菌效果监测（6分）1、定期开展对重点科室环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测。5现场采样监测，2项监测未合格扣2分, 以此类推，扣完为止，不倒扣分2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次1未开展扣2分，不全扣1分三、病房管理（15分）1、严格执行无菌操作技术，消毒隔离制度、手卫生规范4抽查2名医护人员考核执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范是否达到要求，一项不符合扣1分2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时不

3、得使用1超出时间扣2分3、无菌持物钳干保存每4小时更换次，湿保存每周更换12次，同时高压灭菌容器。碘酒、酒精等容器每周更换灭菌2次。1未做到扣1分4、无菌物品存放有专柜，标志清楚，不得与其他物品混放。无菌物品按灭菌日期依次排放，无过期失效物品。2未做到一项扣1分，发现过期失效物品扣25、开放式的储槽不应用于无菌物品的包装。灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时1未做到扣1分6、使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、更换时间27、止血带一人一带一消毒，连续使用的湿化瓶、雾化器、管道等每天按规范要求用毕消毒，干燥保存1未做到扣1分8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁

4、区，下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂1未做到扣1分9、各种消毒登记本有记录齐全，紫外线消毒有日常监测登记1未做到扣1分10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂。1未做到一项扣1分四、重点科室管理（抽查2个科室）20（一）口腔科（10分）1、有器械清洗、消毒室1无专用室扣1分2、器械的消毒、灭菌应按“去污染清洗 消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌。 2未做到扣2分,部分未做扣1分3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌2未做到扣2分4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记1未做到扣1分5、常用口腔科检查器、充填器、托盘等

5、应一 人一用一消毒（或一次性使用）2未做到扣2分6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜2未做到扣2分（二）内镜室10分1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理2未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分2、各种内镜应分槽清洗1未分槽扣1分3、进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次2未灭菌扣10分(可倒扣)，效果未监测扣1分4、消化道、呼吸道内镜、阴道镜等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次1未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行2清

6、洗方法、消毒方法不正确扣2分6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录 1无记录扣1分7、有工作人员防护措1无防护扣2分，不全扣1分（三）人流室（10分）1、布局合理。21处不符扣1分2、有手术操作规程、消毒隔离制度和清洁卫生管理等相关制度，并严格执行。2制度不完整扣1分,无制度扣2分3、隔离手术宜单独房间，条件不允许的情况下，隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则，有相应的防护用品。2违反原则扣1分4、除特殊感染的手术，器械的清洗、灭菌应按“先去污清洗消毒、灭菌”程序进行，提倡集中清洗与灭菌。41项不符合扣1分（四）检验科（10分

7、）1、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫 ，微量采血应做到一人一针一管一片4未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分2、报告单应消毒后发放或打印 2未消毒或打印报告扣2分3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化 处理，不得随意丢弃4垃圾混放中扣2分，未医院集中处理扣2分（五）手术室（10分）1、三区布局合理，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑1三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5分2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理措施1管理不严扣1分3、麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人的用品应一人一用一消毒、灭菌1清洁不够扣0.5分，消毒不严格

8、扣0.5分4、每月一次对消毒液、空气、物表、手等进行培养并达标1部分未做扣0.5分，未开展扣1分5、手术室人员及手术器具设备管理： （1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程；（2）严格限制非手术室人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋； （3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡；（4）洗手刷应一用一灭菌4每项未严格执行扣0.5分穿戴一项不正确扣0.5分部分未做扣1分未做到扣0.5分6、特殊感染手术的管理：隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理；术中需要室外物品时由室外人员传递，

9、室内人员不得外出2未注明或未严格消毒扣1分未做到扣1分五、医院废物管理（5分）1、生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器防入耐刺容器1医疗、生活垃圾混放扣1分，医疗垃圾未防渗加盖扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分2、垃圾房卫生整洁，垃圾院内密封运送2未密封运送扣1分3、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒1无明显标识、防盗设施及未清洁扣1分4、医疗废物统一回收处理，交接记录完整1无统一回收处理或交接记录扣2分六、消毒供应 室（20分）1、布局合理，整洁2布局不合理扣1分，不清洁扣1分2、有专（兼）管人员，消毒员持证

10、上岗5无专（兼）管人员扣1分，无上岗证扣4分3、有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，定期进行生物监测5未开展监测扣2分，部分未开展扣1分5、无菌物品有明显消毒标志，注名物品名称、锅次、消毒日期、失效期、签名，包内外有化学监测标识2每1个项目不全扣1分6、配备必要的防护用具，各区清洁工具专用2未做到扣2分7、无菌物品贮存于柜橱内离地20cm，离顶50cm，离墙5cm2一项未做到扣1分8、无菌物品存放排列有序，包布/容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标2一项未做到扣1分七、一次性使用无菌医疗用品的管理（5分）1、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理

11、部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证，盖有红章1抽检2个产品，一项不符合扣0.5分2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械注册证及灭菌日期、失效日期等中文标识1抽检1个产品，一项不符合扣0.5分3、物品存放符合要求：物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上；物架应离地面20cm，离墙壁5cm，离顶50cm1一项未做到扣1分4、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用2无菌物品复用扣5分八、消毒药械的 管 理（5分）1、药字消毒液必须符合国家药品管理要求，具有消毒功能的机器需有卫生部消毒许可批件1有1不符合扣0.5分2、消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用1有1不符合扣1分3、医院自配药剂，配制环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制