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文档简介

1、餐饮服务许可证注销申请申报资料范本台山市食品药品监督管理局编制2011年5月版本注销申请材料目录序号内 容页 码1餐饮服务许可证注销申请表2餐饮服务许可证注销申请书3餐饮服务许可证复印件4营业执照或注销通知书复印件5法定代表人（负责人或业主）身份证明6餐饮服务许可证及量化分级年度考评登记本原件7委托代理人的身份证复印件及委托书8食品药品监督管理局规定的其他材料餐饮服务许可证注销申请表单位名称台山市××镇××餐厅餐饮服务 许可证号粤餐证字2011440781000×××号联系人张三/赵六（受委托人）联系电话×

2、5;×××××申请注销原因（填写企业实际原因）原核准内容单位名称台山市××镇××餐厅法定代表人（负责人或业主）张三（业主）地 址台山市××镇××路××号有效期限××××年 ××月××日 至 ××××年××月 ××日保证申明申请人保证：1、本单位无因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查，

3、尚未结案，或已经做出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形。2、本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。3、自注销之日起，停止一切餐饮服务经营行为。申请人（签章）：张三 年 月 日审核意见经办人 ： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日注销核准通知书编号：台山市食品药品监督管理局制注销餐饮服务许可证申请书台食（××××）第 号台山市食品药品监督管理局 ：由于 （填写企业实际原因） ，特申请注销餐饮服务许可证，许可证号码 粤餐证字××

4、15;× 440781×××××× 号 。申请人签名： 张 三 ×××× 年 ××月 ××日备注:本申请书一式两联, 第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可证复印件营业执照或注销通知书复印件法定代表人（负责人或业主）身份证明餐饮服务许可证及量化分级年度考评登记本原件授权委托书委托人工作单位台山市台城××餐厅联系电话××××签名确认：张三受委托人工作单位台

5、山市台城××餐厅联系电话××××签名确认：赵六委托事项兹委托 赵 六 在台山市食品药品监督管理局办理餐饮服务许可证 注销 事宜。受委托人在办理该行政许可事项活动中签署的文书，我（单位）均予承认并承担因此带来法律责任。 申请人（签章）：张三×××× 年××月××日授权范围 1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收行政许可批件的权利。 5、其他权利 。注：已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“×”。委托期限委托期限自××××年××月×

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