重症急性左心衰的机械通气治疗

1、重症急性左心衰的机械通气治疗【摘要】  目的：探索重症急性左心衰病人机械通气治疗的效果。方法：8例重症急性左心衰病人，采用紧急气管插管、机械通气为主治疗，经口插管3例，经鼻插管5例。选择辅助/控制通气(A-VC)、压力支持通气(PSV)、呼气末正压通气(PEEP)等机械通气方式，同时给以药物治疗。   结果：全部病人在机械通气30分钟1小时内肺部罗音明显减少或消失，4小时后复查动脉血气分析，结果有不同程度的好转。PaO2  8.60Kpa12.35Kpa、PaCO26.25Kpa。6例3小时-2天后意识完全转清。6小时-3天后撤离呼吸

2、机。2例终因心源性休克和心律失常不能纠正而死亡。抢救成功出院者,平均住院25天。结论：结果表明，紧急气管插管、机械通气能够及时有效的缓解急性左心衰所致的低氧血症和高碳酸血症，并能在短时间内使病人转危为安；是抢救重症急性左心衰发作的有效措施。  【关键词】 急性左心衰 机械通气    急性左心衰发作导致急性呼吸衰竭是心脏病病人的主要死亡原因之一。常规氧疗和药物治疗对已经昏迷，呼吸明显变慢或呼吸欲停的重症急性左心衰发作疗效较差，而紧急气管插管，机械通气可以提高抢救成功率。我院急诊科1997-1999年3月采用紧急气管插管、机械通气为主抢救

3、重症急性左心衰发作8例取得较好疗效。本文就紧急气管插管、机械通气在抢救过程中的作用及相关问题进行讨论和评估。    临床资料 1一般资料：重症急性左心衰病人8 例，其中男5例 ，女3例。年龄4572岁。原发病：高血压4例，急性心肌梗死1例，心肌炎2例，乌头碱中毒1例。 2临床表现：咳嗽、呼吸困难、紫绀8例，粉红色泡沫痰3例、白色泡沫痰5例，双肺湿罗音8例，奔马律7例、浅昏迷7例。 3.  心电图 ： 室速2例，尖端扭转室速1例，室上速1例，三度房室传导阻滞，窦性心动过缓1例，窦性心动过速1例 &

4、#160;  3动脉血气分析结果：pH 7.17-7.25、PaO2 4.82-6.50Kpa、PaCO2 7.48-15.0Kpa 、HCO3-13.9-28.9mmol/L、ABE-18 - -3 mmol/L、SaO2  35-84%。提示均有低氧血症和混合性酸中毒。 4主要抢救方法：  （1）紧急气管插管：8例均行紧急气管插管。选用进口大容积低压气囊式气管导管。经口插管3例，经鼻插管5例。经口插管选用7.5mm-8.0mm内径的气管导管。用直接喉镜开口后显露声门，明视下轻轻转动

5、把导管插入气管。经鼻插管选用6.5mm-7.5mm内径的气管导管。盲插2例，导管经鼻插到后鼻孔后调整导管口位置，听到导管气流响声最强的部位，在病人吸气时把导管插入气管。3例经鼻插管达到后鼻孔后在喉镜直视下显露声门，用气管导管钳夹住导管前端，对准声门，在助手协助下把导管插入气管。插管成功后立即充分吸引，从而使气道保持通畅。 （2）.机械通气：气管插管后先用简易呼吸球囊人工通气供氧，随后接、Servo900c型呼吸机行机械通气。开始选择A-CV模式，呼吸机参数设置：Vt 8-10 ml/kg、f 12-16次/分、I/E 1/1.5-2、FiO2 

6、40-50%、PEEP 5-10 cmH2O、随着自主呼吸逐渐平稳，改用PSV模式。上述参数根据不同的病人和病情变化作相应调整。 （3）镇静剂及肌松剂：部分病人严重烦躁，插管前给短时面罩吸氧，静脉注射安定10mg或卡肌宁12.5mg-25mg,，待病人略安静后立即插管。机械通气出现人机对抗时分别或联合应用安定 、卡肌宁、异丙酚静脉注射或持续静脉泵入。待病人病情好转，人机协调时，逐渐停用。            5结果：经上述措施抢救后，全部病人在机械通气3

7、0分钟1小时内肺部罗音明显减少或消失，4小时后复查动脉血气分析，结果有不同程度的好转。PaO2  8.60 Kpa12.35 Kpa、PaCO26.25 Kpa。6例3小时-1天后意识完全转清。6小时-3天后撤离呼吸机。2例终因心源性休克和心律失常不能纠正而死亡。抢救成功出院者,平均住院25天。 1紧急气管插管    气管插管在抢救过程中的作用在于： （1）有利于充分吸痰，保证气道通畅，（2）有利于充分供氧尽快纠正缺氧状况；（3）有利于接呼吸机行机械通气；（4）有利于气道内给药，促使气道痉挛的缓

8、解。        2镇静剂和肌松剂的应用   对较为烦躁、人机对抗明显、不能配合救治的病人，需要选用镇静剂或肌松剂。急性左心衰发作时由于气道反应性增高，气管插管本身可能引起致命性并发症。插管前先用面罩吸氧和使用短效镇静剂和肌松剂有利于摆放病人体位和显露声门，有助于顺利插管。机械通气时应用镇静、肌松剂有下列作用：（1）扩张支气管；（2）促进人-机配合；（3）提高呼吸系统顺应性，降低气道峰压；（4）降低氧耗及CO2生成；（5）有利于吸痰。本组病人选用安定、卡肌宁或异丙酚效果较为满意。安定一般剂量为

9、10mg/次，可根据病情每半小时重复一次。卡肌宁12.5-25mg/次，之后用0.3-0.6mg/kg·h静脉泵入，异丙酚0.3-0.4mg/kg·h。用药时由于自主呼吸被抑制，必须细微观察病情和各项监测指标，必须防止呼吸机故障或人-机脱离。         3机械通气        机械通气的适应症：心肌收缩乏力，心输出量减少，左室舒张末期容积增加导致肺淤血是急性左心衰引起低氧血症的主要病理生理过程，当PCWP>18m

10、mHg、可导致肺间质水肿，PCWP>30mmHg则发生肺水肿。作者认为下列条件可以作为紧急气管插管和机械通气的指征。（1）严重急性左心衰，经过一般氧疗和药物治疗，大量泡沫痰或粉红色泡沫痰不缓解或加重；（2）呼吸变慢和（或）不规则，胸腹反常呼吸；（3）意识障碍；（4）PaO28.0Kpa, PaCO27.33Kpa。对于急性心肌梗死的病人，以往曾列为机械通气的禁忌症，现在已有所改变。刘又宁（2）认为，当吸氧浓度>60%,PaO2仍<8.0 Kpa时，亦可进行机械通气治疗。由于急性左心衰有反复发作的可能，故应尽量避免气管切开，以免再次需要建立人工气道时发生困难

11、。         机械通气方式和参数的选择：通气方式可根据各单位条件作相应选择。       （1）辅助/控制通气（A-CV）： 对于呼吸抑制明显的病人宜采用辅助/控制通气（A-CV）模式。容量切换方式VT以8-10ml/kg为宜，压力切换方式压力设置应<40cmH2O。f 8-14 次/分，I/E 1/1.5-2。   （2）呼气末正压通气（PEEP）：既往顾忌急性左心衰时应用PEEP可

12、加重心脏负荷和 心血管抑制，近年证明(3)对心衰的心脏适当应用PEEP反尔有益，气道压和胸内压的增加可降低心室的经壁压和减轻后负荷，减少病人的呼吸功有利于心肌缺血的缓解；同时（1）PEEP可使部分中心血容量转入周围静脉系统，从而使扩张的左室张末期容量下降，有利于改善心力衰竭。俞森洋（3）报道应用正压通气加用PEEP 5-10 cmH2O治疗急性左心衰4例，均取得病情缓解、氧合改善的好效果。本组8例加用PEEP&nb 参考文献 1  陆志华马小董王燕    呼气末正压机械通气治疗急性左心衰

13、竭并心源性休克一例  中华内科杂志，1999，38（1）：8 2刘又宁.机械通气适应症及呼吸机选用 中华结核和呼吸杂志 1994，17（6）增刊：s4 南阳医学高等专科学校2010届毕业生毕 业 论 文题 目 重症急性左心衰的机械通气治疗 完 成 人 赵海灵 班 级 07普大2班 学 制 三年制 专 业 临床医学 指导教师 尹传华 完成日期 2009年12月20日 毕业论文成绩评定表题目重症急性左心衰的机械通气治疗论文完成人基本情况姓 名赵海灵性 别男班 级07普大2班专科类型三年制入学年份2007学 号137810710102024专 业临床医学指导老师尹传华成绩评定小组意见：（评定依据：1、论文内容和格式是否符合要求，论文包括：题目；关键词；内容摘要；正文；参考文献（或资料）。 2、论文字数应在3000-5000字，不应少于2500字。3、学生写作态度、科研作风，写作的逻辑性、规范性和语言文字表达能力。4、论文选题的理论意义和实践价值，论据是否充分、可靠。5、学生基本理论、基本技能及专业知识的掌握程度，分析问题、解决问题的实际能力。）成绩评定实行等级制，即分为优秀、良好、及格、不及格四个等级）论文成绩：_ 成绩评定