急性化脓性腹膜炎护理

1、急性化脓性腹膜炎护理一.概述(一).定义(二).分类1. 按病因分类2. 按病变范围(1) 局限性局限于腹部一个象限(即1/4).(2).弥漫性病变超过一个象限.3. 按有无细菌感染(1).非细菌性肝破裂大血管破裂出血早期无细菌但6一8小时后均要继发细菌感染.(2). 细菌性几乎所有的腹膜炎都是细菌性的.(三).腹膜的解剖生理1.解剖腹膜是一层很薄的浆膜.分脏层和壁层.脏层复盖内赃表面,受内脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感.壁层腹膜复盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确.腹腔: 大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔隙.小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方之间腔

2、隙.经小网膜孔与大腹腔相通.网膜:大网膜连接胃与横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带. 小网膜 连接肝胃十二指肠的腹膜.血管:动脉肋间动脉和腹主动脉分支.静脉回流入门静脉和下腔静脉.2.生理功能:(1).分泌功能每日约分泌150 ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.(2).吸收功能有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹 大于下腹.(3).防御功能渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.下腹大于上腹.(4).修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.二.护理评估(一)、健康史 (病因)1.急性感染所致的腹腔内脏器破裂穿孔、炎性渗出

3、:急性坏疽性胆囊炎,急性坏疽性阑尾炎,肝脓肿等破裂穿孔和炎性渗出。急性胰腺炎,盆腔炎引起炎性渗出。2.非炎症性破裂穿孔:如溃疡病穿孔,绞窄性肠梗阻坏死穿孔,子宫外孕破裂。3.外伤和手术外伤:肝脾破裂,胃肠穿孔等.手术:如术中误伤和术后吻合口瘘等。(二)、病理1.分泌作用: 消化液,粪便细菌等入腹腔刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性呕吐)导致失水电解质紊乱,有效循环血量锐减,低血容量性休克，腹腔内细菌繁殖。2.腹膜吸收吸收腹腔液时,细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克，如不及时处理可导致病人死亡。3.肠麻痹-引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能,加重休克。(三)、身心状况 (临床表现)1.

4、症状(1).腹痛持续性剧痛, 其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关。(2).呕吐一早期为反射性呕吐,后期为麻痹性肠梗阻所致.(3).发热体温随病情加重而逐浙增高(4).休克胃十二指肠穿孔,实质腔器破裂大出血,可早期出现休克.其它原因引起时出现休克稍迟。(5).全身反应表情痛苦,烦燥不安,卷曲卧位,发热;口干,眼眶凹陷,皮肤弹性差,呼吸脉搏增快,血压下降等脱水,酸中毒,休克表现。2.体征(1).腹膜刺激征即压痛、反跳痛、腹肌紧张,肌紧张重者可板状腹。(2).气腹征胃肠穿孔才有,即肝浊音界缩小或消失,腹部立位平片可见膈下有游离气体。(3).腹式呼吸减弱或消失 ,腹叩有移动性浊音,肠呜减弱或

5、消失。(四)、诊断(辅助)检查1.腹穿: 部位右下腹或左下腹麦氏点。注意:穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺。(1).肉眼观A. 鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟疑。B. 紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死， 查淀粉酶可鉴别。C. 脓性：阑尾，肝脓肿破裂。D. 胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔。E. 白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔。F. 有小肠液粪便，为肠穿孔。3腹部照片:有胃肠穿孔，可见膈下游离气体。有腹膜炎,肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹脂线不清。(五)诊断1.有无腹膜炎有在(1).症状：腹痛，呕吐，发热(2).体征：腹膜刺激征,腹部压痛，反跳痛，肌张力增高，有

6、移浊，肠鸣减弱或消失，腹穿:抽出脓性液体（性质如上述）。(3).血象: 白细胞总数和中性粒细胞增高。2.性质(1).继发性:病变局限于腹部腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌。(2).原发性: 先有上感或其他感染病史, 先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。2. 原发病变部位:根据病史,查体,辅助检查可确诊。三、护理诊断/问题(一).体液不足:失水,代谢性酸中毒。(二).疼痛,发热,感染中毒,焦虑。四、护理目标(一).纠正水电酸碱平衡。(二).控制感染及解除中毒症状。(三).缓解疼痛，降低体温，减轻焦虑配合治疗。五、护理措施(

7、一).治疗1.手术治疗(1).适应证A.凡继发性腹膜炎诊断成立立即手术。B.诊断不明确的腹膜炎或经非手术治疗观察8一12小时无效者。(2).方法A.处理原发灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修补术。B.清理腹腔:清除干净腹腔内的脓液及异物。C.腹腔引流:术毕腹腔内放血浆引流管。2.非手术治疗(1).适应证:A.原发性或盆腔炎引起的或诊断尚未明确的腹膜炎。B.急性腹膜炎超过4872小时已局限。(2).方法A.体位:半卧位。B.禁食 胃肠减压。C.补液 纠正水电酸碱平衡失调, 防治休克。D.抗感染:选择针对性强的二联以上抗生素。E.止痛:对诊断明确治疗方案已定的可用止痛药。(二).术前护理1. 密切观

8、察病情。2. 禁食,3. 胃肠减压。4. 补液 纠正水电酸碱平衡失调, 防治休克。5. 抗感染:大剂量二联以上抗生素联合用药。如继发性腹膜炎,可用氨苄青霉素68g+头孢拉啶3-4g+甲硝唑1g分别加入当天的5%GS或5%GNS 液中静脉滴注。6. 对诊断不明者禁用止痛药。7. 解除病人的思想顾虑，作好家属工作并签字同意手术。作好备皮合血、等术前准备。(三).术后护理1. 体位:硬膜外麻醉手术后平卧,6小时后生命体征平稳改半卧位。3. 继续补液：注意水电酸碱平衡和补充营养。4. 保持胃肠减压和各种引流管通畅,并观察引流的量和颜色。5. 抗生素6. 镇静止痛:术后伤口痛,可肌注杜冷丁50100mg7. 帮助病人咳痰防止肺部感染。并观察有无伤口感染,腹腔内残余感染，肠道功能恢复情况。根据病情早期下床活动,减少肠粘连。8. 饮