经食管超声心动图在激光心肌血运重建术中的应用

1、    经食管超声心动图在激光心肌血运 重建术中的应用        【摘要】目的探讨经食管超声心动 (TEE) 在激光心肌血运重建术(TMLR)中监测的应用价值。方法静脉全麻后,插入经食管超声探头,打孔前再次观察室壁厚度及运动情况,测定左室射血分数(LVEF),为调节激光打孔能量及打孔部位提供参考依据。打孔时建立好长轴四腔观像,当孔道穿通时可监测到左室腔内微小气泡产生,同时观察心内结构有无损伤。结果全组34例冠心病患者共打孔1 067个,穿通1 031个,通畅率9

2、6.6%,均未见心内结构损伤。结论TMLR术中常规应用TEE监测,对指导激光打孔部位及调节激光能量具有重要价值。【关键词】超声心动描记术,经食管;冠状动脉疾病;血管成形术,激光 The application of transesophageal echocardiography in the transmyocardial laser revascularizationYUAN Guozhen,YE Shucheng,HAO Wanhong（Department of Ultrasound, Wanjie Hospital,Zibo 255213,China）【Abstract】Object

3、iveTo evaluate the value of transesophageal echocardiography (TEE) during the transmyocardial laser revascularization (TMLR) operation.MethodsA TEE probe was inserted through the mouth cavity.Before laser drilling,the thinckness of left ventriclular parietalis and left ventriclular ejection fraction

4、 were measured to select the laser energy levels and lased area.During the operation,TEE could detect and display bubbles within the left ventricular cavity and the damage in the intracardial structure.ResultsOne thousand and sixty-seven holes were taken in 34 patients and 96.6% (1 031 holes) of the

5、m was unobstructed and without damage to chordae or cusps of mitral valve or aortic valve.ConclusionsThe application of TEE in TMLR has an importont role in selecting the energy levels and locations of laserdrilling.【Key words】Echocardiography,transesophageal;Coronary disease;Angioplasty,laser我院自199

6、6年6月至1997年12月利用激光心肌血运重建术(transmyocardial laser avascularization,TMLR)治疗34例冠心病患者,常规应用经食管超声心动(TEE)进行术中监测,术前再次复查心功能,测定左室射血分数(LVEF),重点观察室壁厚度及运动情况,观察瓣膜的启闭活动,对术前诊断进行补充,并根据TEE所测不同部位室壁厚度及时调整激光打孔能量,避开心肌梗死部位,监测打孔穿通率及心内结构有无损伤,收到良好效果。资 料 与 方 法一、一般资料本组34例冠心病患者,男30例,女4例,年龄3671岁,平均(59.4±10.5)岁。冠心病史4个月20年,心功能级

7、,按心绞痛分级(加拿大心脏学会,CCS)级者15例,级者19例。18例有心肌梗死病史,5例合并糖尿病,8例合并高血压病。23例行选择性冠脉造影术(CAG),3支病变者19例,2支病变和1支病变各2例。彩色多普勒超声心动(UCG)测定左室射血分数(LVEF) 0.250.69,平均0.45±0.14。节段性室壁运动异常者19例,共36个节段,其中28个节段运动减弱,8个节段运动消失,同时可见局部心肌变薄,回声增强,均未见矛盾运动及室壁瘤形成,二尖瓣少量反流者15例。二、TEE监测及手术方法静脉全麻后,经食管插入超声探头,打孔前再次复查LVEF,观察室壁厚度及运动情况、瓣膜的启闭活动,为

8、调节激光打孔能量及打孔部位提供参考依据。手术取左前外侧小切口,经第5肋间进胸,将激光器头放在左心室外膜上垂直于心肌,避开冠状动脉,根据室壁厚度设置激光参数,一般使用功率3045 J,波宽 3856 ms,避开心肌梗死区,依次在前侧壁、心尖部、下壁打孔,孔间距1 cm,孔径1 mm。此时TEE建立好长轴四腔观像,当孔道穿通时,可监测到左室腔内微小气泡产生,是激光打通室壁时心肌组织气化所致。同时心外膜有红色氧合血喷出,用纱布轻压数分钟即可止血,如未打通,则心腔内无气泡产生,可适当调高激光能量;如气泡很多,则可适量降低激光能量。术后放置引流管,常规关胸。结果全组34例共打孔1 067个,穿通1 03

9、1个,通畅率为 96.6%,打孔平均时间(51±9) min,术后即行TEE复查及出院时经胸超声心动复查,无1例出现心腔内腱索、瓣膜损伤,LVEF值无显著变化。术后死亡3例,均为突发室颤。随访存活的31例,随访率100%,随访时间(124个月),心绞痛分级(CCS)缓解二级及二级以上者30例(96.8%),减轻一级者1例。讨论TMLR是国际上新开展的治疗冠心病的又一新方法1。现有报导认为单纯TMLR治疗较明确的适应证包括冠状动脉弥漫性病变(或累及心肌小血管),末梢病变或极度纤细不宜接受PTCA或CABG者2,可作为重症晚期缺血性心脏病患者首选的治疗方法3。本方法手术相对简单,创伤小,

10、近期疗效显著,并且CO2激光所打出的微孔道可永久存在4,可有效缓解心绞痛。TMLR是通过激光微孔道直接灌注心肌组织,同时通过激光孔道与心肌间的窦样间隙,动脉腔血管和静脉丛建立侧支循环,从而改善缺血心肌的血供,挽救梗死区尚有活性的冬眠心肌,缓解心绞痛。因此,激光孔道的通畅与否,直接影响治疗效果,笔者利用TEE监测,根据打孔时心腔内微小气泡产生的多少及不同部位心室壁厚度调整激光能量参数,避开心肌梗死区,在保证了打孔穿通率的同时,又避免了心内结构受损伤。术中TEE操作方便,一般无并发症发生。因此,TMLR术中常规应用经食管超声心动进行监测,对指导激光打孔并调节激光能量具有重要价值。作者单位:袁国珍（

11、255213山东省淄博市万杰医院超声科）叶书成（255213山东省淄博市万杰医院超声科）郝万红（255213山东省淄博市万杰医院超声科）季加明（255213山东省淄博市万杰医院超声科）任立杰（255213山东省淄博市万杰医院超声科）张芹（255213山东省淄博市万杰医院超声科）参考文献1，Mirhoseini M,Muckerheide M,Cayton MM.Transventricular revascularization by Laser.Lasers Surg Med,1992,2:187-198.3，Raffa H.Transmyocardial Laser rerascularization “The Mirhoseini Procedure”.Saudi Heart Journal,1994,5:57-62.4，Cooley DA,F