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1、五莲特校重度残疾学生送教上门服务档案学生姓名： 障碍类别：所在班级：建档时间：五莲特校送教上门重度残疾学生基本情况调查表学 生 基 本 信 息姓 名性别民族照片身份证号码出生年月家庭住址出生时父母年龄父亲母亲母亲怀孕第几胎障碍类别及等级是否办理残疾证伴随障碍（或病症） 自闭症 唐氏综合症 多动症 癫痫 脑瘫 狂躁等精神疾病 其它（ ）（本项可多选）障碍发生原因 先天发育不良 产程意外导致，说明（ ） 突发意外事件，说明（ ）在家养护时间 一年 三年 五年 十年及以上接受教育状况 没有 有，教育机构名称（ ）学习总时间（ ）接受专业康复 没有 有，康复机构名称（ ）康复总时间（ ）家 庭 基 本

2、 情 况监护人情况与儿童的关系姓名年龄文化程度工作单位身体状况居住情况联系方式父母情况 同住 分居 离婚 其它，说明：（ ）父母血缘关系 无血缘关系 远亲 近亲 主要照顾者 父亲 母亲 （外）祖父 （外）祖母 其它家庭经济情况 富裕 小康 普通 贫寒居住环境 住宅区 商业区 工业区 混合区 自建房管教方式 权威式 民主式 放任式 溺爱 其它家庭病史家庭成员是否有其它特殊个案： 无 有说明：（ ）家长对孩子的期望五莲特校重度残疾学生送教上门个别化服务计划学生现状分析主要生理情况(肢体、器官、感觉统合等）言语特点（包括发音、听理解能力、口语表达能力、情感表达等）认知特点（包括感知、注意、记忆、思维

3、等）学期个别化教育与服务目标第一学期第二学期学年送教上门工作行事历月 份内 容 安 排五莲特校重度残疾学生送教上门服务教师队伍情况学校送教上门服务工作领导小组本生送教上门服务工作实施小组组长：柴春亮副组长：丁炜英组员：校委会成员组长：组员：姓 名性 别年 龄负责送教服务项目五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目

4、2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练学年发展评价学科项目发 展 情 况生活自理语言表达动作操作认知水平情感反应兴趣爱好教 师 寄 语五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练相关作业或照片五莲特校重度残疾学生送

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