福州市鼓楼区民办教育机构办学申请登记表

1、福州市鼓楼区民办教育机构办学申请登记表机构名称： 办学地址： 法人代表： 申报时间： 年 月 日 福州市鼓楼区教育局制办 学 基 本 概 况(表一)申请类别申请筹备设立 申请正式设立拟投入办学资金总额拟办学建筑面积自有: (m2)租赁: (m2)拟办学形式 全日制 业余办学层次 幼儿园 小学 初中 培训机构拟招生对象拟办学总体规模学习期限是否要求合理回报 不要求取得 要求取得学 校 举 办 者社 会 组 织名 称地 址性 质法人代表联系人联系电话个 人姓 名性 别国 籍出生年月身份证号码政治面貌学 历职称住 址目前工作单位联系电话董（理）事会成员组成情况(表二)姓 名性别年龄国籍文 化 程 度

2、何时何地何校毕业现（原）工作单位及职务职称在董（理）事会中担任职务民办教育机构拟任法人代表履历表(表三)姓 名性别出生年月(二寸近照)民 族国籍政治面貌文化程度职务职称籍 贯省 市身份证号 码目前工作单 位其它社会兼职情况通讯地址邮政编码联系电话办公室: 手机:个人简历(不够另附纸)本人签名:(盖章)拟聘校（园）长履历表(表四)姓 名性别出生年月(二寸近照)国籍和民 族职称政治面貌文化程度身份证号码曾在何处工作任何职务社会兼职情况通讯地址邮政编码联系电话单位: 手机:个人简历(不够另附纸)时间工作单位担任职务本人签名:(盖章)学校拟任领导班子及管理人员情况(表五)姓 名性别年龄文 化 程 度何

3、时何地何校毕业原工作单位及职务职称或离退休学校职务拟聘教职工基本情况 (表六) 姓 名性别年龄何时何校何专业毕业原工作单位任教学科职务职称专职或兼职课 程 设 置 计 划 (表七) 班级（专业）开设课程及教材授课总时数每周授课时数备 注拟办学投入及现有教学场地设施设备情况 (表八)教学场地情况（自有或租借）上 课 地 点教室间数面积(平方米)办公室面积(平方米)图书室面积(平方米)实验(实训)室间数面积(平方米)学生宿舍面积(平方米)户外活动场地面积(平方米)实习基地面积(平方米)其 它教学仪器设备及藏书等情况教仪设备达标情况（设备总值）：举办者办学投入（万元）办学经费 经验资的开办经费 实物

4、投入 社会捐赠 知识产权其它财产 常年办学经费来源学 费 收 支 计 划 (表九)班 级（专业）学生数（人）每生学期收费标准（元）每学期学费收入（元）开支项目金额合 计生均培养成本测算其它经费筹措说明审 批 意 见 表 (表十)部门意见鼓楼区民管办负责人:年 月 日管理办公室意见鼓楼区民办教育单位(盖章) 负责人:年 月 日鼓楼区教育局意见单位(盖章) 负责人:年 月 日注:本表一式二份2sR7xWcB!hG(mL1qQ6vVaA#fF&kK+pO4uT9yYeD%jI-nN3sS7xXcC!hH(mL1rQ6vVbA#gF*kK0pP4uU9zYeE%jI-oN3tS8xXdC$hH

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