外伤性胰腺损伤的诊治进展(一)

1、外伤性胰腺损伤的诊治进展(一)    【摘要】 外伤性胰腺损伤的诊断主要依据淀粉酶测定、超声、CT、ERCP、MRCP等检查，腹腔镜检查对胰腺损伤诊断有较大价值，剖腹探查仍是早期诊断胰腺损伤的首要可靠方法。手术治疗方式依病情分级而定应用各种措施减少并发症，防治胰瘘是治疗的关键。 【关键词】 外伤性；胰腺损伤；诊治胰腺损伤约占腹部损伤的1%2%，病死率高达20%左右1，近来由于交通事故和其他意外伤害事件的增多，外伤所致的胰腺损伤呈上升趋势2，3。又由于胰腺的解剖特别，诊断上尚存困难，治疗观点也不完全统一。现将外伤性胰腺损伤的诊断治疗现状和近年来的进展综述如

2、下。1 胰腺损伤的分级胰腺损伤的分级有重要的临床意义，目前多采用1990年美国创伤外科学会制订的分级法4（见表1），根据分级以及结合术中具体情况选用合适的手术方法。表1 胰腺损伤的分级注：胰腺若为多发伤，提高一个损伤级别；近侧胰腺指位于肠系膜上静脉右侧者2 诊断由于胰腺位于腹膜后，前面有小网膜和胃覆盖，损伤早期多无明显的症状、体征，而且由于其复杂的解剖毗邻关系而多有合并伤，因而术前确认率较低，数年前确诊率不足20%5，随着经验的积累和检查手段的完善，近来确诊率上升到30%以上3。因此一般认为，胰腺损伤容易被误诊及漏诊6，7。目前认为对胰腺损伤较有价值的诊断方法有下列几种。2.1 淀粉酶测定 是

3、常用的诊断方法之一，包括血清淀粉酶、尿淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶测定。对它的确诊作用，人们褒贬不一。秦长春认为8，淀粉酶测定在诊断上缺乏敏感性和特异性。邱云峰等9报道检查血、尿淀粉酶21例，只有5例升高，但穿刺液淀粉酶检查13例，增高者10例。腹腔穿刺液的淀粉酶测定并不可靠，因其结果往往受邻近胰腺区组织的炎性反应所干扰，腹腔液淀粉酶明显高于血、尿淀粉酶时应警惕主胰管断裂可能。而其他学者对胰腺损伤病人进行回顾性研究发现，伴胰十二指肠损伤病人的血清淀粉酶升高，其中75%以上的病人可出现高血清淀粉酶症，故认为血清淀粉酶具有诊断意义5。尿淀粉酶升高往往在伤后72 h内，监测结果对患者预后有重要意义。因此

4、，动态监测淀粉酶变化具有诊断价值。2.2 超声 已成为诊断腹部创伤的一种主要方法，超声检查对发现胰腺损伤的诊断有一定价值，但由于受胃肠道气体的干扰影响诊断，特别是肥胖的患者使超声诊断较为困难。Lucciarini等10报道超声检查胰腺损伤的漏诊率为25%，杨连奥等11报道术前超声检查10例中有6例误诊。内镜超声是近年来用于临床的新型设备，不受肠气的干扰，对胃及周围器官的诊断有较大价值。Masanorl等2应用内镜超声（endoscop-ic ultrasono-graphy，EUS）对4位腹部闭合性损伤的病人进行检查，取得了满意的效果，认为EUS对胰腺损伤诊断的敏感性至少与CT相仿，并且可重复

5、检查，尤其当CT检查提示正常而临床上仍怀疑有胰腺损伤时更为适用。2.3 CT 是公认的腹膜后损伤的最佳检查方法，对于血流动力学稳定的患者，增强后CT检查的敏感性和特异性可达80%13。当肾前筋膜增厚、局部或弥漫性胰腺肿大、伴CT值降低、胰周水肿或液体积聚，则可考虑胰腺外伤可能。但是，CT扫描也可能漏诊，甚至遗漏胰腺完全性断裂的诊断14。2.4 ERCP 对伤情稳定者做内镜逆行胰管造影（ERCP）可清楚显示胰管的轮廓，对判断胰管破裂很有帮助，Bakin等15总结14例胰腺损伤行ERCP检查的结果，其准确性可达100%。2.5 MRCP 磁共振胆管造影（MRCP）无创显示胰管，检查时间短，是一种较

6、敏感且特异的检测方法，势必逐渐取代ERCP，但因设备条件限制，检测手段未能普及推广。2.6 腹腔镜检查 是一种微创检查手段，近年来用腹腔镜检查诊为腹部损伤的报道逐年增多，对胰腺损伤诊断有较大价值。由于胰腺的位置深在，加上合并伤的存在，腹腔镜的应用受到一定限制，在伤情严重时一般不考虑采用。2.7 剖腹探查 病史和体检是诊断胰腺损伤的基础，而至今剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤的可靠方法16。对于经过以上检查未能确诊，但临床上高度怀疑胰腺损伤的病人，可做剖腹探查，术中仔细进行胰腺探查是确诊的关键。3 治疗胰腺损伤治疗的基本原则是止血、清创并予通畅引流，抑制外分泌及处理合并伤，尽量保留正常的胰腺组织。根据

7、胰腺损伤类型、合并伤和病人全身情况选择合理手术方式。3.1 级和级胰腺损伤 当确认无胰管损伤时，主张清创外引流术，清除失活的胰腺组织，引流管放置710天，目前多推荐使用双腔管和闭式负压引流管，一般认为胰腺被膜不要试图修补，以免发生胰腺假性囊肿17。3.2 级损伤 如损伤位于肠系膜上静脉左侧，胰头部胰管无损伤，则主张行远端胰腺切除，近端结扎、胰头置管引流术。该术式简单，控制胰腺出血很有效，并发症少，并且正常情况即使切除80%的胰腺组织少有内、外分泌功能不足18，关于脾脏的保留，胰腺外伤后行保留脾脏的胰体尾切除术是可行的，只要符合保留脾脏的条件都可以保留脾脏，其疗效是肯定的19，20。3.3 级损

8、伤 对损伤位于肠系膜上静脉右侧的处理仍有争议。一种意见认为18，切除损伤远侧胰腺可导致内分泌功能不足，应行内引流术，即行近端胰腺缝合、远端与空肠Roux-y吻合。另一种观点认为可切除损伤远侧胰腺，甚至可行近似全胰切除，因保留的钩状突中具有足够的胰岛细胞，可以维持正常的胰腺功能。对胰腺合并十二指肠损伤的处理，主张修补后加转流手术，若胰头部损伤累及壶腹部，单纯内引流术容易发生并发症，最好行胰十二指肠切除术。3.4 级损伤 胰头部严重毁损伤，应以胰十二指肠切除术为主，但死亡率高。Delcore等21报道因外伤所行的182例胰十二指肠切除，死亡率达36%。目前主张分期手术，即实施分期手术的损伤控制性外

9、科技术（damage control surgery）:胆道和胰腺的损伤采用外引流方法，对胰十二指肠损伤采用填塞和引流结合的方法22，待病人全身情况改善，4896 h后再处理胰十二指肠损伤。4 并发症的防治胰瘘是胰腺外伤最常见的并发症，发生率约为20%23。董守江等24报道胰腺外伤48例，发生胰瘘15例，其中6例行胰管内多孔支架引流将胰液再注入十二指肠获得良好效果，缩短了胰瘘愈合时间。彭淑牖、荆晓岳等25，26报道捆绑式胰肠吻合无一例漏发生。有效的抗感染、适当的营养支持预防胰瘘发生有重要作用。发生胰瘘后，生长抑素类制剂的早期应用可显著降低胰液引流量，缩短了愈合时间27。足量选用乌司他丁、善宁，尤其是乌司他丁的应用可预防MODS的发生。5 小结外伤性胰腺损伤具有合并伤多、诊断不易和死亡率高三大特点，淀粉酶测定虽不可靠，但可提供有价值的线索，结合超声、内镜超声、CT有助于早期诊断，ERCP是诊断胰管损伤的一种可靠方法，但受病情和条件限制。MRCP无创显示胰管，检查时间短，是一种较敏感且特异的检测方法。腹腔镜检查是近年来开展的微创检查方法，对胰腺损伤诊断有