如何看血气分析(刘红怡)

1、如何看血气分析刘红怡 一、血气分析的定义、检测方法 及常用指标 二、人体的酸碱调节 三、血气分析的临床判断一、血气分析的定义、检测方法及常用指标什么是血气分析 血气是指血液中所含的O2和CO2气体 。 血气分析是指通过测定血液的pH、PO2、PCO2值，以及根据这些测定值推算出诸如SB、AB、BE、SatO2等参数来评价病人呼吸、氧合及酸碱平衡状态。血气分析测定原理 目前测定血气的仪器主要由专门的气敏电极分别测出O2、CO2和pH三个数据，并推算出一系列参数。标本 一般采集动脉血 静脉血只能用于判定酸碱平衡情况。 采静脉血尽可能不使用止血带。 动脉血采集可在肱动脉、股动脉、前臂动脉以及其他任何

2、部位的动脉进行。 用肝素抗凝，注意注射器内不能有肝素液残留。标本 采血1-2ml即可。 拔针后，注射器不能回吸，只能稍外推，使血液充满针尖空隙，并排出第一滴血弃之 将塑料嘴或橡皮泥封住针头，隔绝空气 来回搓滚注射器，混匀抗凝血，立即送检。 也可采用微量取样器采集血标本。标本放置时间 标本于体外37保存，每10分钟PCO2约增加1mmHg，pH值降低约0.01单位。 血样于4保存1小时内，其中pH、PCO2值没有明显变化，PO2值则有改变。采取的血标本应在采取的血标本应在3030分钟内检测完毕，如分钟内检测完毕，如3030分钟后不分钟后不能检测，应将标本置于冰水中保存，最多不超过能检测，应将标本

3、置于冰水中保存，最多不超过2 2小时，小时，在在3030分钟到分钟到2 2小时之间，血小时之间，血POPO2 2值仅供参考。值仅供参考。血气分析的检测目的判断机体是否存在缺氧和缺氧程度判断机体是否存在酸碱平衡失调有助于了解病人内环境情况血气分析值常见的影响因素 （1）病人状态的稳定性：由于害怕取样，有些病人呼吸急促，引起pH值、PaO2增加，PaCO2减少；瞬间憋气则会使pH值、PaO2减少，PaCO2增加。 （2）治疗因素：吸氧及吸氧浓度对PaO2有直接的影响。 （3）抗凝剂的影响：肝素溶液对血气测定值的影响主要是稀释。稀释对PaCO2、 HCO3- 测定值影响最大。导致PaO2上升对pH无

4、影响。血气分析值常见的影响因素 （4）标本的存放：一般动脉血样本体外37保存，每10min PaCO2增加1mmHg，pH减少0.01。 （5）患者体温的影响： 患者体温高于37，每增加1，PaO2将增加7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015； 体温低于37时，对pH和PaCO2影响不明显，而对PaO2影响较显著。体温每降低1，PaO2将降低7.2%。血气分析常用指标PH 氢离子浓度负对数氢离子浓度负对数PCO2 二氧化碳分压二氧化碳分压PO2 氧分压氧分压HCO3 - 碳酸氢盐碳酸氢盐SB 标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐AB 实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐BE碱剩余碱剩余SaO2氧饱和度氧

5、饱和度其他： K、Na、Cl血气分析常用指标正常值pH7.35 7.45 mean 7.40PCO235 45 mmHg mean 40mmHgPO280 100 mmHgHCO3 22 26 mmol/L mean 24mmol/LBE-3 - +3 mean 0SaO295% 离子正常值Na+（135150 mmol/L， 平均142 mmol/L）K+（3.55.5 mmol/L， 平均4.04.5 mmol/L）Cl（98108 mmol/L， 平均103 mmol/L） 血气分析各项指标意义pHpH值值 氢离子浓度的负对数氢离子浓度的负对数, ,代表血液的酸碱度代表血液的酸碱度 正常

6、值：正常值：7.357.357.45 7.45 人体的酸碱极限：人体的酸碱极限：6.86.87.87.8 动脉血氧分压（PaO2）血液中物理溶解的氧分子所产生的压力血液中物理溶解的氧分子所产生的压力 正常值：正常值：12.6-13.3Kpa12.6-13.3Kpa（95-100mmHg95-100mmHg） 受年龄、体位影响受年龄、体位影响 仰卧位：仰卧位：PaOPaO2 2=(103-=(103-年龄（岁年龄（岁) )0.42)0.42)4mmHg4mmHg 坐位：坐位：PaOPaO2 2=(103.6-=(103.6-年龄年龄( (岁岁) )0.268)0.268) 必须用自身体温校正必须

7、用自身体温校正PaO2作用 1.影响SaO2，从而影响血氧含量 2.决定O2的驱动压，影响氧在血液与组 织间的弥散 3.调节呼吸：PO2下降，刺激劲动脉体主 动脉体的化学感受器，刺激呼吸中枢， 使呼吸加深加快 2.PaO2下降原因下降原因 肺泡通气不足 V/Q比例失调 弥散功能下降 右-左分流 吸入气的氧分压下降 PaO2意义 PaO2 越高，HbO2% 越高（体内氧需主要来源）反映肺通气或( 和 )换气功能 a）通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留 单纯异常，PaO2和PaCO2等值变化 b）换气功能障碍：弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分流 如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等

8、 仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时， 才PaCO2增高 氧合指数( OI ) 动脉血氧分压/吸入气氧浓度（PaO2/FiO2) 参考值： 400-500mmHg 意义： 1) 在一定程度上，排除了FiO对PaO2的影响，故在氧疗 时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能 2) OI 300mmHg，可诊断为呼吸衰竭 3) 在急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)： 用于诊断：其他条件符合下，OI 300mmHg为ALI OI 200mmHg为ARDS 反映病情轻重和判断治疗效果动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SaO(SaO2 2) )反映动脉血氧与反映动脉血氧与HbHb

9、结合的程度结合的程度 体内运送氧的主要形式体内运送氧的主要形式 正常值正常值95%95%100%100%SaOSaO2 2临床意义临床意义SaOSaO2 2反映缺氧不如反映缺氧不如PaOPaO2 2敏感敏感 当当PaOPaO2 2为为150mmHg150mmHg时，时，SaOSaO2 2为为100%100% PaO PaO2 2与与SaOSaO2 2呈正相关，但非线性关系呈正相关，但非线性关系 PaOPaO2 260mmHg 60mmHg 以上平坦段以上平坦段 以下陡直段（治疗段）以下陡直段（治疗段）PaOPaO2 2与与SaOSaO2 2呈正相关呈正相关动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压

10、（PaCOPaCO2 2）溶解在动脉血中的溶解在动脉血中的COCO2 2所产生的压力所产生的压力判断肺泡通气状态判断肺泡通气状态 判断判断有无呼吸性酸碱失衡有无呼吸性酸碱失衡 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PaCOPaCO2 245mmHg(6.0Kpa)45mmHg(6.0Kpa) 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 PaCOPaCO2 2 35mmHg(4.67Kpa) SBAB SB ABAB下降下降： 代酸代酸 AB = SBAB = SB 呼碱呼碱 AB SB AB SB 缓冲碱（缓冲碱（BBBB）是血液中一切具有缓冲作用碱的总和是血液中一切具有缓冲作用碱的总和 包括包括:HCO3:HCO3、血浆

11、蛋白、血浆蛋白、Hb Hb 、HPO4HPO4 正常值正常值 ：45-55(50) mmol/L45-55(50) mmol/L反映体内总缓冲能力反映体内总缓冲能力只受血红蛋白浓度的影响，受呼吸因素影响只受血红蛋白浓度的影响，受呼吸因素影响不大，反映代谢性酸碱平衡的指标不大，反映代谢性酸碱平衡的指标BBBB减少表示酸中毒，增加表示碱中毒减少表示酸中毒，增加表示碱中毒剩余碱（ BE ）在在T 37CT 37C、PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg、SaOSaO2 2 100%100% ， 将血液将血液标本滴定至标本滴定至pH7.40pH7.40时所消耗的酸或碱的量，反时所消耗的酸或碱的

12、量，反映体内碱储备映体内碱储备 正常值：正常值：0 03 mmol/L3 mmol/L 临床意义临床意义 测定时排除呼吸因素的影响测定时排除呼吸因素的影响 反映体内代谢性酸碱平衡的指标反映体内代谢性酸碱平衡的指标 正值增加代表代碱，负值加大代表代酸正值增加代表代碱，负值加大代表代酸二、人体的酸碱调节酸碱定义 酸：释放H+ 挥发性酸：CO2 固定酸：蛋白质分解产生的酸 碱：接受H+ HCO3-：代表体内碱储备 人体的酸碱调节 1、缓冲作用 2、肺调节 3、肾调节 4、细胞内外离子交换1、缓冲系统 作用快，但能力有限 四个缓冲对 碳酸盐和碳酸系统：最大缓冲对，占53% 还原血红蛋白和氧合血红蛋白：

13、占35% 血浆蛋白系统：占7% 磷酸盐系统：占5%2 2、肺调节、肺调节 约约98%98%正常代谢产生正常代谢产生COCO2 2，是体内酸的主要是体内酸的主要来源，由肺脏排出。来源，由肺脏排出。 CO2 + H2O H2CO3 机体通过调节机体通过调节COCO2 2的排出量，从而维持酸碱的排出量，从而维持酸碱平衡。平衡。 作用快，作用快，(3-6小时达高峰) 调节挥发性酸调节挥发性酸3、肾调节 体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。 肾脏调节酸碱平衡的作用强大，但需一周才能达肾脏调节酸碱平衡的作用强大，但需一周才能达到最大代偿能力到最大代偿能力. . 故有

14、故有“快肺慢肾快肺慢肾”之说之说4 4、细胞内外液电解质交换、细胞内外液电解质交换 酸中毒：细胞外液2Na+1H+进入细胞内， 细胞内的3K+进入细胞外。 碱中毒、低血钾或高血钾原理相同。 呼酸时还出现一种变化，红细胞内产生 H2CO3增多，解离的HCO3与细胞外液 Cl进行交换，缓解细胞外酸中毒。三、血气分析的临床判断血气分析的临床判断 确定呼吸衰竭的类型及程度确定呼吸衰竭的类型及程度 判断酸碱失衡判断酸碱失衡确定呼吸衰竭的程度 指标指标 轻度轻度 中度中度 重度重度PaO2mmHg(Kpa) 60(8.0) 50(6.67) 70(9.33) 90(12.0) SaO2% 80 80-40

15、 原发变化，多见于混合型酸碱失衡3、超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，超出代偿极限必有混合性酸碱失衡， 若HCO3HCO3- -/ H/ H2 2COCO3 3两变量均明显变化，PH 值正常，亦多为混合型酸碱失衡例例1 1：血气：血气 pH 7.32pH 7.32，PaCOPaCO2 230mmHg30mmHg， HCOHCO3 3- - 15mMol/L 15mMol/L。 判断原发失衡因素判断原发失衡因素 例例2 2：血气：血气 pH 7.42pH 7.42， PaCOPaCO2 2 29mmHg 29mmHg， HCO HCO3 3- - 19mMol/L 19mMol/L。 判断原发失衡

16、因素判断原发失衡因素 三个概念（一）（一）阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG） 代表CL-、HCO3-以外未测定的阴离子 包括：乳酸、酮酸、-羟丁酸、硫酸 、 磷酸、蛋白质等 AG =(NA+ K+)-(CL-+ HCO3-) (NA+ -(CL-+ HCO3-) 正常值 816 mmol/L mmol/L三个概念（一）AGAG的意义：的意义：1 1） AG AG 16mmol16mmol，反映，反映HCO3HCO3- -、CLCL- - 以外的其它阴以外的其它阴 离子如离子如 乳酸、丙酮酸堆积，即高乳酸、丙酮酸堆积，即高AGAG酸中毒。酸中毒。 2 2） AGAG增高还见于与代酸无关：脱水、使

17、用大量含增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含 钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3 3） AGAG降低，如低蛋白血症降低，如低蛋白血症4 4） AGAG正常，不能除外代谢性酸中毒，如高氯性酸正常，不能除外代谢性酸中毒，如高氯性酸 中毒中毒三个概念（一）例：例：PH7.4PH7.4，PaCOPaCO2 240 mmHg40 mmHg，HCOHCO3 3- - 24mmol/L 24mmol/L，CLCL- - 90 mmol/L 90 mmol/L ，NaNa+ + 140 mmol/L 140 mmol/L 分析分析 单从血气看，是单从血气看，是“完

18、全正常完全正常” ，但结合，但结合电解质水平，电解质水平，AG=26mmolAG=26mmol16mmol16mmol，提示伴高，提示伴高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒三个概念（二）（二）潜在潜在HCOHCO3 3- -定义：高定义：高AGAG代酸（继发性代酸（继发性HCOHCO3 3- -降低）掩盖降低）掩盖HCOHCO3 3- -升高，升高， 潜在潜在HCOHCO3 3- - = = 实测实测HCOHCO3 3- -+ + AGAG 即无高即无高AGAG代酸时，体内应有的代酸时，体内应有的HCOHCO3 3- -值值 意义：意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸对代酸对HCOH

19、CO3 3- -掩盖作用，正确反掩盖作用，正确反 映高映高AGAG代酸时等量的代酸时等量的HCOHCO3 3- -下降下降 2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡 中代碱的存在中代碱的存在 三个概念（二）例：例：pH 7.4pH 7.4，PaCOPaCO2 2 40 mmHg 40 mmHg，HCOHCO3 3- - 24mmol/L24mmol/L，CLCL- - 90mmol/L 90mmol/L，Na+ 140mmol/LNa+ 140mmol/L ,AG 26mmol 分析分析 ：实测：实测HCOHCO3 3- - 24mmol/L

20、24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmolAG=26mmol，但，但AGAG16mmol16mmol，提示存在高，提示存在高AGAG代酸，代酸，掩盖了真实的掩盖了真实的HCOHCO3 3- -值值 需计算潜在需计算潜在HCO3HCO3- - = = 实测实测HCO3+HCO3+AGAG =24+ =24+AG=24+10=34 mmol/LAG=24+10=34 mmol/L， 高于正常高限高于正常高限27mmol/L27mmol/L，故存在，故存在高高AGAG代酸并代碱代酸并代碱三个概念（三） 代偿公式代偿公式 酸碱平衡判断的四步骤 根据根据pHpH、PaCOPa

21、CO2 2、HCOHCO3 3- -变化判断原发因素变化判断原发因素 根据所判断的原发因素选用相关的代偿公式根据所判断的原发因素选用相关的代偿公式 根据实测根据实测HCOHCO3 3- -/PaCO/PaCO2 2与相关公式所计算出的代偿与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡 高度怀疑三重酸碱失衡（高度怀疑三重酸碱失衡（TABDTABD）的，同时测电解质，）的，同时测电解质， 计算计算AGAG和潜在和潜在HCO3HCO3- -，判断，判断TABDTABD酸碱平衡判断的四步骤（1） 例: PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3-

22、 36mmol/L，Na+ 140 mmol/L，CL- 80 mmol/L 判断原发因素判断原发因素 分析分析 ：PaCO240 mmHgPaCO240 mmHg（70mmHg70mmHg）提示可能为）提示可能为呼酸；呼酸； HCO3- 24 mmol/LHCO3- 24 mmol/L（36mmol/L36mmol/L）提示可能为代碱。）提示可能为代碱。据原发失衡的变化据原发失衡的变化 代偿变化规律，原发失衡的变化决定代偿变化规律，原发失衡的变化决定pHpH偏向，偏向，pH7.4pH7.4（7.337.33偏酸），故偏酸），故呼酸是原发失衡，呼酸是原发失衡，而而HCO3-HCO3-升高为继发

23、性代偿。升高为继发性代偿。 酸碱平衡判断的四步骤（2） 选用相关公式选用相关公式 呼酸时代偿后的呼酸时代偿后的HCO3-HCO3-变化水平变化水平 （HCO3-HCO3-）=0.35=0.35PaCO2PaCO25.585.58 =0.35 =0.35（70-4070-40）5.585.58 =4.92 =4.9216.08 16.08 HCO3=24+HCO3=24+HCO3-=28.92HCO3-=28.9240.0840.08 实测实测HCO3HCO3为为3636，在代偿范围内，在代偿范围内 酸碱平衡判断的四步骤（3） 结合电解质水平计算结合电解质水平计算AGAG和潜在和潜在HCO3HC

24、O3 AG AG = Na+ -= Na+ -（HCO3- + CL-HCO3- + CL-） 8 816mmol 16mmol =140- =140-（36+8036+80）=140-116=140-116 =24 mmol 16 mmol =24 mmol 16 mmol 故存在高故存在高AGAG代酸代酸 潜在潜在HCO3-HCO3- = = 实测实测HCO3 + HCO3 + AGAG =36 + 8 =36 + 8 =44mmol =44mmol酸碱平衡判断的四步骤（4） 酸碱失衡判断：酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的比较代偿公式所得的HCO3HCO3- -与实测与实测HCO3HCO3

25、- -，判断酸碱，判断酸碱失衡失衡 实测实测HCO3- HCO3- 为为3636，在代偿区间，在代偿区间28.9228.9240.0840.08内，内，但潜在但潜在HCO3HCO3- - 为为4444，超出代偿区间的上限，存在代谢，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒性碱中毒 AG16mmolAG16mmol，存在高，存在高AGAG代酸代酸 本例实际存在本例实际存在呼酸伴高呼酸伴高AGAG代酸和代碱三重酸碱失衡代酸和代碱三重酸碱失衡 酸碱变化规律酸碱变化规律 肺肾间相互代偿肺肾间相互代偿 代偿有一定极限代偿有一定极限 代偿有时限代偿有时限 代偿只能使代偿只能使PHPH值向正常方向移动值向正常方

26、向移动 代偿过头或不足均提示可能存在另一种失调代偿过头或不足均提示可能存在另一种失调 u 不足：提示有与之相同的另一种失调不足：提示有与之相同的另一种失调u 过头：提示有与之相反的另一种失调过头：提示有与之相反的另一种失调血气酸碱分析的临床应用 单纯性单纯性 混合性（混合性代谢性酸中毒）混合性（混合性代谢性酸中毒） 三重性三重性双重性酸碱失衡呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒混合性代谢性酸中毒：高AG代酸高氯性代酸 动脉血气特点：1）同单纯性代酸（且符合PaCO2代偿公式） HCO3- CL AG HCO3- 故 HCO3- CL AG 2）AG升高，伴HCO3- AG 三

27、重性酸碱失衡（TABD)定义：一种呼吸性失衡，同时有高AG代酸和代碱 分类： 呼酸型TABD：见于严重肺心病、呼衰伴肾衰 呼碱型TABD： AG及潜在的HCO3-是揭示TABD存在的指标代谢性酸中毒原因原因: : HCO3-HCO3-直接丢失过多：经肠液、血浆渗出直接丢失过多：经肠液、血浆渗出 缓冲丢失：固定酸产生过多（乳酸、缓冲丢失：固定酸产生过多（乳酸、 - -羟羟 丁酸丁酸） 外源性固定酸摄入过多：水杨酸类药、含氯盐类药外源性固定酸摄入过多：水杨酸类药、含氯盐类药 固定酸排泄障碍：固定酸排泄障碍： 肾衰肾衰 血液稀释，血液稀释，HCO3-HCO3-降低：快速输降低：快速输GSGS或或NS

28、NS 高血钾：细胞内外高血钾：细胞内外H+-K+H+-K+交换交换( (反常性碱性尿）反常性碱性尿） 代谢性酸中毒 分类：AG增高型（血氯正常） AG正常型（血氯升高） 对机体的影响： 心血管系统（心律失常、心肌收缩力减弱、血 管系统对儿茶酚胺的反应性降低） CNS（抑制） 呼吸代偿性增强（深大）代谢性酸中毒防治原则：防治原则： 去除病因去除病因 补碱补碱【HCO3-15mmol/L，分次，小量，首选，分次，小量，首选NaHCO3，也可乳酸钠（肝功不良或乳酸中毒禁，也可乳酸钠（肝功不良或乳酸中毒禁用）用）】 补钾补钙补钾补钙代谢性碱中毒 原因原因: : H H+ +丢失：经胃（剧烈呕吐、胃液抽吸）