建设工程安监备案申请表

1、监督备案号工程项目安全监督备案情况基本信息表工程名称美得时代城二期一标段19-24#住宅楼及地卜车库建设单位徐州美得房地产后限公司负责人及电话方家林()工程类别建筑结构形式框架开工日期2016、6、1建筑面积78688、01m2工程造价12494、22万元竣工日期2018、1、21施工单位浙江海滨建设股份有限公司资质等级特级项目经理及电话章嘉强现场负责人及电话章嘉强安全知识考核合格证浙建安B(2005)0405359安全员及电话潘潮煜安全员及电话陈志山安全知识考核合格证浙建安C(2009)0400169监理单位徐州正大建设项目管理后限公司总监理工程师及电话陈栋申报资料审查意见：接件人：年月日监

2、督科现场审查意见：经办人：年月日站领导审批意见：年月日工地详细地址：徐州经济开发区高新路以东-次横路以南注:此页不装订建设工程安全监督申报表工程名称：美得时代城二期一标段19-24#住宅楼（不含桩基）及地下车库工程建设单位：徐州美得房地产开发有限公司（盖章）申报日期：徐州市建筑施工安全监督站编制申报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，并对申报资料得真实性负责。需要提供相关证明得，如为复印件，应加盖提供单位公章。2、申报资料中相关单位得填写，应为全称或规范性缩写；涉及到得单位、人员，应与相关证明一致。申报资料中涉及验收类得，相关人员应签署验收意见、签名，加盖验收单位公章。3、工程类型：建筑、装饰

3、装修、安装、市政基础设施与其它工程。4、专职安全生产管理人员得配备按照建质200891号文件要求填写。5、办理安全生产条件复查时（到安监站办理），所提交得申报资料须装订成册；审核后，不退还申报资料；建设单位、监理单位、施工单位应各留存一份备查。建设工程安全监督申报资料目录序号中报资料页码1工程概况及建设各方责任主体基本情况（表1-1）2建设工程开工安全生产条件审查表（表1-2）3施工现场平向布置图（表1-3）4施工现场周边环境与地下设施情况交底表（表1-4）5危险性较大得分部分项，程清单（表1-5、表1-6）6LBS定位考勤申报情况7其它规定需要得文件（合同备案、中标通知书、施工企业安全生产许

4、可证复印件、项目经理、项目技术负责人、现场安全员安全考核证复印件、工伤保险登记证明复印件；以上全为复印件盖公章。）联系人：方家林建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-1工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工工程地点程施工安全标准化目标概合同开工日期合同竣工日期况工程类型结构/层次/建筑面积2m工程造价万元建单位名称单位地址设法定代表人组织机、-1,构代不1单项目负责人tr联系E5话位现场负责人联系电话勘察单位名称资质等级单位项目负责人联系电话设计单位名称资质等级单位项目负责人联系电话单位名称单位地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码讯监项目姓名身份证号码理总监资格证书号联系电话总监

5、姓名身份证号码单代表资格证书号联系电话位姓名身份证号码资格证书号联系电话监理姓名身份证号码工程师资格证书号联系电话姓名身份证号码资格证书号联系电话施单位名称工单位地址总组织机构代码证安全生产许可证编号承资质等级资质证书号法定代表人安全考核证号包企业负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号单企业分管安全负责人安全考核证号位项目姓名安全考核证号经理资格等级证书号联系电记项目技贝贵人:姓名安全考核证号职称联系电话安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专业承包单位分包专项，程名称分包单位名称单位地址资质等级安全生产许可证却法定代表人联系电话项目经

6、理姓名联系电话资格等级安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位劳务承包内容劳务单位名称单位地址资质等级劳务资质承包项法定代表人联系电话现场负责人联系电话拟进场得大型机械设备情况：在舁厅P设备名称规格型号数量123建后设单位见我单位承诺所报送得工程安全监督备案资料真实肩效。（公章）年月日意见施工单位我单位承诺所报送得工程安全监督备案资料真实肩效。（蛊章）年月日意见监理单位我单位承诺所报送得工程安全监督备案资料真实肩效。（蛊章）年月日1-2建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位施工单位：项目经理监理单位：项目总监序号复查内容复查内容要求复查结果1项目安管人员现场项目经理就是否与中标项目

7、经理一致；在岗得专职安全管理人员就是否与施工企业委派得人员相符口就是、口否2深基坑工程专项施工力杀就是否按规定编制安全专项施工方案口就是、口否就是否履行审核、论证、批准、审查手续口就是、口否3围档就是否采用彩钢板或砌体设置硬质围挡，且高度应为：主干道>2.5米淇余1、8米口就是、口否生活、办公区就是否与施工区设置围挡隔离口就是、口否就是否按规定组织验收、并有验收证明口就是、口否4施工区道路硬化设有大门得出入口处及场地内道路就是否按规定硬化口就是、口否5大门及施工图牌施工现场出入口处设置得大门就是否符合要求口就是、口否大门出入口处就是否张挂：工程概况牌、管理人员及监督电话牌、安全生产制度牌

8、、文明施工制度牌、消防保卫制度牌、应急救援预案公示牌、重大危险源公示牌、安全无事故宣传牌、施工总平囿布置图等八牌一图口就是、口否张挂图牌中就是否公布安全事故举报电话口就是、口否6办公、生活设施施工现场搭建得临时设施就是否设置办公室、宿舍、食堂、厕所、淋浴间、开水房、文体活动室、密闭式垃圾站（或容器）及盥洗等设施口就是、口否搭建得临时设施选址、结构、消防得安全性就是否有验收记录口就是、口否办公、宿舍区道路就是否硬化与设置排水设施口就是、口否职工宿舍内就是否设置生活用品专柜口就是、口否食堂就是否达到以卜要求：设置独立储藏间、制作间与熟食间;制作间应有上、下水与明排水沟；砖砌灶台及墙壁贴磁砖；口就是

9、、口否就是否设置水冲式厕所；蹲位之间就是否设置隔板；便槽、隔口就是、口板就是否贴瓷砖；厕所出入口处就是否设置洗手盆否审查结论：总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案得附件材料。1-3施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”得总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-4

10、施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理在舁厅P交底项目交底情况1施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供热、通信、广播电视等地下管线资料2相邻建筑物与构筑物、地下工程得有关资料3气象与水文观测资料4周边交通、行人、集贸市场与学校等人流密集区域得情况5后卜列情形之一得，建设单位办理申请批准手续得情况：（一）需要临时占用规划批准范围以外场地得;（二）可能损坏道路、管线、电力、邮电通讯等公共设施得;（三）需要临时停水、停电、中断道路交通得;（四）需要进行爆破作业得；（五）法律、法规规定需要办理报批手续得其她情形。6其她需要注息事项项目负责人（

11、签字）：建设单位（章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（章）年月日中标项目经理签字:施工单位（章）年月日说明：图纸及其她说明资料等可另附页1-5危险性较大得分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项，程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超±3m含3m得基坑（槽）支护、降水工程。 虽未超过3mfi地质条件与周围环境复杂得基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程土方开挖深度超过3m含3m）!基坑（槽）得土方开挖工程。三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程。 混凝土模板支撑工程：搭设高度5mM以上；

12、搭设跨度10m及以上;施工总载荷10KN/上及以上;集中线荷载15KN/miU上;高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件得混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上得起重吊装工程。 采用起重机械进行安装得工程。 起重机械设备自身安装、拆卸。五、脚手架工程 搭设高度在24ms以上得落地式钢管脚手架工程。 附着式整体与分片提升脚手架工程。 悬挑式脚手架工程。 吊篮脚手架工程。 自制卸料平台、移动操作平台工程。 新型及异型脚手架工程。k、 建筑物、构筑物拆除工程。 采用爆破拆除工程。七、其

13、她 建筑幕墙安装工程。 钢结构、网架、索模结构安装工程。 人工挖扩孔桩工程。 地下暗挖、顶管及水下作业工程。 预应力工程。 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准得危险性较大得分部分项工程。安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盍章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写本项目工程所含得危险性较大得分部分项工程,应在以上栏目所列得相应分部分项说明工程前得“口”内打上“，”，没有得应在“口”内打“X”1-6超过一定规模得危险性较大得分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项，

14、程内容预计实施时间一、深基坑工程口开挖深度超过5m合5mx马基坑（槽）得土方开挖、支护、降水工程。口开挖深度虽未超过5m但地质条件、周围环境与地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全得基坑（槽）得土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系口工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。口混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上,施工总载荷15KN/nf及以上,集中线载荷20KN/rrM以上。口承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中杭鼓700kg以上。三、起重吊装安装拆卸工程口采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上得起重吊装工程。口起重

15、量300KNM以上得起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备得拆除工程。四、脚手架工程口搭设高度50mM以上得落地式钢管脚手架工程。口提升高度150m及以上附着式整体与分片提升脚手架工程。口架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除、爆破工程口采用爆破拆除工程。口码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生得特殊建、构筑物拆除工程。口可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全得拆除工程。口文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围得拆除工程。六、其她口施工图度50m及以上得建筑幕墙安装工程。口跨度大于36mM以上得钢结构安装工程；跨度大于60