颞下经小脑幕入路相关显微解剖学研究

1、颞下经小脑幕入路相关显微解剖学研究    It is right to put everything in its proper use.                     作者：李胜东，夏志强，李卫，段凤艳，田继辉 It is right to put everything in its proper use.  【摘要】

2、0; 目的 为颞下经小脑幕入路提供相关显微解剖学基础。方法 10%福尔马林固定成人头颅湿标本10例(20侧)。模拟颞下经小脑幕入路观察小脑幕切开前后的显露范围及周围重要结构的解剖关系，并进行测量拍照。结果 颞下入路切开小脑幕之前，暴露的上界平后床突，下界平小脑幕()。包括动眼神经起始部至入海绵窦后壁，后交通动脉全长，大脑后动脉的P1P2段，基底动脉的上部和分叉部。 动眼神经及后床突可作定位小脑幕中切迹周围结构的解剖标志。后岩床皱襞与小脑幕缘的交点为标志点可定位滑车神经入小脑幕点。幕切开后可明显改善对幕下结构的显露，如小脑前下动脉（Aica）的显

3、露，显露三叉神经（Trig.N）的桥池段，及面听神经的显露。结论 采用颞下经小脑幕入路可增大对幕下结构的显露，适合切除累及幕上下及骑跨中后颅窝的岩斜区肿瘤。 【关键词】  手术入路；显微解剖；小脑幕Abstract: Objective  To provide the anatomic bases for  the subtemporal transtentor approach. Methods 

4、0; The subtemporal transtentor approach was simulated in 10(20 sides) formalinfixed cadaveric adult heads. Before and after tentorial incision, the exposed area of petrous apex

5、0;area and the important microanatomy structure surrounding was measured and photographed. Results   Before the tentorial cut, the scope  revealed was up to the postclino

6、id and down to the tentorial. It included the oculomotor nerve, the total length of the posterior communicating artery,the posterior cerebral artery segment P1，P2, and the

7、0;upper basilar artery.  The point of intersection of post bedrock folds and tentorial edge could be targeted the point of Trochlear nerve into the tentorial. Tentorial&#

8、160;was cut to improve the structure under the tentorial, such as the Aica, Trig.N Facial nerve and auditory nerve. Conclusion  The subtemporal tentorial approach can inc

9、rease the appearance of the structure under the tentorial and be Suitable for resection involving upper and lower tentorial tumors,riding the middle and posterior cranial foss

10、a or petroclival region tumors.Key words:surgical approach; microanatomy; tentorialA useful trade is a mine of gold.  岩斜区肿瘤位置深在，周围毗邻脑干及重要神经血管结构，肿瘤全切较困难，且术后并发症较多，一直被认为是颅底外科的难点之一。抵达此区的手术入路较多，如颞下经硬膜外入路（Kawase入路）、乙状窦前入路、幕上下联合入路和枕下乙状窦后经岩骨脊入路等(医药学/临床医学论文 )。本研究主

11、要对颞下经小脑幕入路进行显微解剖学研究，旨在寻找恒定的解剖标志点，小脑幕切开方式以指导临床手术。1  材料与方法Curiosity killed the cat.  1.1  材料 10例经10%甲醛溶液固定的国人成人头颅湿标本, 使用红-蓝乳胶分别灌注双侧颈内动脉、椎动脉和颈内静脉。1.2 仪器 XSZ-4D型手术显微镜（镇江中天光学仪器有限责任公司生产）及显微手术器械；TJ-型蛇牌手术头架（蛇牌新华手术器械有限公司生产）；常规开颅手术器械；游标卡尺，两脚规。尼康数码相机（1200万像素）You nev

12、er know what you can do till you.  1.3 方法 将成人头颅湿标本以模拟颞下入路的体位头架固定于操作台上,所有头颅标本固定位置均保持一致。常规后颞部以外耳孔为中心马蹄形切口，切口前支紧帖耳前发际，前支下端位于颧弓上方，切口后支止于耳后约4cm。分层切开皮肤、皮下及颞肌，将皮肌瓣一起翻颞侧。紧贴颧弓后根钻第一孔，贴乳突上嵴钻第2孔，耳后约3cm钻第3孔。距离颅底4cm在颅顶钻2孔，形成7cm×4cm骨窗。剪开硬膜后,轻抬颞叶观察labble静脉。测量与小脑幕关系密切的滑车，动眼神经，剪开小脑幕，观察增加的显露范围。拍照，游

13、标卡尺测量，所有计量资料以(±s)表示。2  结果Self-confidence is the first requisite to human greatness.  2.1  labble静脉 常规后颞部以外耳孔为中心马蹄形切口开颅后，平中颅窝底及横窦上缘剪开硬膜首先观察到的是labble静脉。本实验10例20侧标本，labble静脉单干型9侧，双干为7侧，多干型的4侧，全部注入横窦，未发现labble静脉缺如的情况。测量labble静脉汇入横窦点距静脉窦角的距离（24.13±9.21）mm（如图1，见封4）。

14、2.2  幕上结构的显露 轻抬颞叶就可显露中颅窝底、海绵窦和小脑幕切迹。测量颧弓后根内侧皮质骨到小脑幕缘的最短距离为（51.23±4.31）mm，颧弓后根到脑干腹侧中线的距离为（60.42±5.12）mm。轻抬颞叶就可见海绵窦外侧壁，小脑幕切迹缘。打开环池可见动眼神经脑池段的全长约（10.21±2.48）mm 。动眼神经与后床突是容易辨认的解剖标志点。沿动眼神经向后寻找即可观察到位于动眼神经上方的大脑后动脉（如图2，见封4）。在动眼神经的下方可见小脑上动脉，小脑上动脉大部走行在小脑幕下，幕上入路仅能观察到长度为（10.84&

15、#177;4.66）mm。调整显微镜的角度可看见基地动脉的分叉，基底动脉的分叉与后床突相对高度变异较大，本组实验发现低于后床突的有6例，与后床突的距离为（4.21±1.32）mm ；与后床突平齐的1例；3例高于后床突，距离后床突为（3.25±1.12）mm。沿大脑后动脉向根部寻找可见后交通动脉的汇入大脑后动脉，继续向前寻找可见后交通动脉自颈内动脉发出的分叉处。全长为（17.76±5.42）mm滑车神经自脑干背侧下丘发出后走行很短的距离就进入小脑幕缘下走行（如图3，见封4）。    以动眼神经为标志可以将小脑幕切迹分

16、为上下两区，上区包括：后交通动脉及其穿支，大脑后动脉及其穿支，基底动脉的分叉，基底动脉的上段，后床突。下区包括：小脑上动脉及其穿支、滑车神经、桥脑腹外侧（如图2、4，见封4）。这样分类有助于术中识别和保护此区的神经和血管结构避免误伤。    后床突的位置恒定，且容易辨认可作为解剖标志点。测量幕上重要血管，神经与后床突的最近距离见表1。表1  后床突与重要血管的距离(略)  2.3  小脑幕的剪开 滑车神经与小脑幕的关系最为密切，剪开天幕最重要的是避免损伤滑车神经。本研究发现滑车神经自脑干发出后大

17、部分走行于小脑幕下，多数紧贴幕缘走行，少数与幕缘稍有距离。本实验测量滑车神经与小脑幕缘的距离约（1.31±0.91）mm，最远2.54mm。并没有直接进入海绵窦外侧壁，而是先进入小脑幕的夹层中走行约（5.23±1.45）mm再进入海绵窦。后岩床皱襞与小脑幕缘相交，交点定为A点。测量A点与滑车神经入海绵窦点的距离为（1.43±0.87）mm。与滑车神经入小脑幕夹层点距离为（7.34±1.52）mm。测量A点到动眼神经入海绵窦点为（3.31±1.42）mm。根据滑车神经入小脑幕下点，入小脑幕夹层间点，入海绵窦点可以在幕切开前在小脑幕上画出滑车神经小

18、脑幕下走行的假想线，可作为切开小脑幕的重要参考标志（如图2，见封4）。      在天幕的外侧，窦幕角处距岩骨嵴56mm平行岩骨脊剪开小脑幕，在靠近岩骨的内三分之一时注意保护幕下岩静脉。接近幕缘时斜向后内在距离A点约9mm后剪开小脑幕并悬吊小脑幕。分离小脑幕下蛛网膜，可看见小脑上动脉的大部，三叉神经的桥池段，小脑前下动脉的一部分，脑干腹侧中间隙，面听神经的起始部。不能观察到面听神经入内听道口，内听道下部，也不能观察到外展神经（如图4，见封4）。Wine and judgement mature with age.  3

19、60; 讨论Joy put heart into a man.      颞下入路是神经外科医师熟悉的入路，因其能较好的显露海绵窦外侧部，视交叉的后部及小脑幕的中切迹，被广为应用。颞下入路操作简单，可很容易的暴露环池，较直接的到达视交叉后部和脑干腹侧。Time is money, but money is not time.  3.1   labble静脉的影响 All are not saints that go to church.  颞下入路不可避免的遇到labble静

20、脉。labble静脉损伤或受到牵拉过度可引起术后癫痫或失语。 labble静脉的解剖形态及其回流到静脉窦的位置是决定颞底经天幕入路术中颞叶能够牵拉开程度的关键1-3 。有学者主张游离labble静脉在颞叶的分支或结扎labble静脉较细的分支可增加颞叶抬起的高度。根据labble静脉汇入静脉窦的位置，有学者规定了前置型 labble静脉定义4,5：汇入横窦但距离静脉窦角小于1cm，及直接汇入岩上窦的labble静脉称作labble静脉前置。对于前置的labble静脉，颞叶的抬起受到很大限制。应避免使用此入路而改用其它入路。本实验标本中未发现labble静脉前置的情

21、况。施炜6等主张在术前通过CTV可判断 labble静脉是否前置，决定是否采用颞下入路。3.2  小脑幕中切迹的显微解剖 Early mistakes are the seeds of future trouble.  中切迹的颅神经和血管较多，且发出重要的穿支。神经外科医生须熟练掌握此区的解剖结构才能避免损伤神经及血管的穿支，这是减少术中术后并发症的重要保证。轻抬颞叶后可较容易的到达环池，解剖环池的蛛网膜，释放脑脊液后很容易的观察到动眼神经。后床突位置较为固定且基本不受肿瘤生长的推挤移位。熟悉这一区域神经和血管与后床突的关系有助于术中定位重要

22、的颅神经和颅底血管。王玉海7详细研究了上岩斜区的颅神经，血管和神经的关系，着重描述了大脑后动脉，小脑上动脉的走行及途中发出的穿支。但并未对此区的解剖进行分区，也没选择较为恒定的解剖标志点。颞下入路能够充分的暴露中切迹区岩骨段及中颅窝底,并能充分暴露小脑幕脑膜瘤的基地附着点。因此在完成中切迹间隙的手术时, 颞下入路具有手术操作距离短、垂直视角大、对中切迹间隙的暴露范围更为广泛，手术视角直接的特点8。 论文教育信息网  3.3  滑车神经和小脑幕的缘的关系及切开小脑幕的方法 滑车神经与小脑幕缘的关系最为密切。滑车神经出自中脑下丘的下方，在

23、最初的行程中位于中脑顶盖和小脑之间、小脑幕缘的内侧。在桥脑的外侧进入幕缘下走行，幕上几乎观察不到，在接近岩骨脊时进入小脑幕夹层内，在海绵窦外侧壁入海绵窦。传统的方法是在滑车神经入小脑幕点后方1cm处剪开小脑幕910。按上述方法剪开小脑幕后，近岩尖部仍残余三角形的小脑幕部分遮挡幕下结构（如图5，见封4）。剩余部分小脑幕包裹滑车神经，前邻海绵窦后壁。剪开较困难需按如下方法：做后岩床皱襞后缘的延长线，确定出海绵窦后壁的位置，再分离小脑幕两层硬膜到能看到夹层内的滑车神经及入海绵窦后壁口，直视下剪除剩余的小脑幕。本方法安全可靠。剪开后可改善对基底动脉分出小脑上动脉分叉点的暴露，这也是后循环的动脉瘤的好发

24、部位之一，还能改善基底动脉中段的暴露，增加三叉神经及meckel's囊的暴露 (如图6，见封4)。    本实验探索了小脑幕进一步切开的方法，滑车神经入小脑幕点是关键点。正确判断该点的位置是安全剪开小脑幕，保护滑车神经不受损伤的前提。王玉海7测量该点到动眼神经的距离（4.166.18mm）这是点到线的距离，变异较大。张力8主张以动眼神经与大脑后动脉的交点做与小脑幕的垂线，此线与小脑幕缘的交点为滑车神经入幕缘点，此法实际操作中大脑后动脉和动眼神经易受病变推挤影响，准确度较差。我们主张以后岩床皱襞与小脑幕缘的交点为基准点，测量该点与滑车神经

25、入幕缘点的距离。该点受解剖变异影响较小，且为点与点的距离，走行正好为小脑幕缘，临床应用较方便。我们还测量了该点到滑车神经入海绵的外侧壁点的距离。根据此两点，再加上滑车神经入小脑幕下点，可在小脑幕上画出滑车神经在幕下走行的假想线，对于切开小脑幕有很大的帮助。3.4  小脑幕中切迹病变手术入路的选择  颞下入路因为受到labble静脉影响，颞叶抬起高度有限。我们的研究发现颞下入路能够显露的上界是平后交通动脉水平。对于基底动脉分叉高于后床突的动脉瘤显露困难此时可改用侧裂入路。对于后交通动脉上及中脑上部的病变不能显露。对下斜坡的显露不足。对位于上述部位的病变则不

26、宜采用本入路。因此术前要仔细研究影像学资料，准确判断病变的位置来决定手术入路。为减少对颞叶的牵拉，Rhoton11认为,开颅过程中,使骨窗尽量接近中颅窝底,且移除颧弓上缘,可增加暴露。此外还可通过切开海绵窦后外侧部，切开小脑幕、岩上窦等，以及硬脑膜内切除从内听道至岩尖的岩骨，增加对脑干腹侧中上间隙的显露12。因此本入路具有很大的弹性可根据病变的情况灵活掌握。本研究显示合理切开小脑幕，显露上界平后床突、下界平岩骨嵴范围内的病变，能够处理位于中斜坡，脑干腹侧中外间隙，累及幕上下的脑膜瘤，以及位于小脑上表面前内侧的肿瘤13,可取代一些联合入路。具有方便、快捷、手术视角直接的特点，且被广大神经外科医生

27、所熟悉。【参考文献】  1刘庆良，王忠诚，张俊廷.颞枕入路Labble静脉术中结扎术后失语分析J.中华神经外科杂志,1997，13(2)：95-97.2Schmid-Elsaesser R，Steiger HJ，Yousry T，et al. Radical resection of meningiomas and arteriovenous fistulas involving critical dural sinus

28、60;segments : experience with intraoperative sinus pressure monitoring and elective sinus reconstruction in 10 patientsJ.Neurosurgery ,1997,41(5):1005-1018.3Kawase T,Shiobara,Toya S. Anterior transpetrosal

29、 transtentoial approach for sphenopetroclival meningiomas:surgical results in10 patientsJ. Neurosurgery,1991, 28:869-876.4张岩松，常义，惠国祯,等. 颞叶桥静脉引流形式的显微外科解剖研究J.中华神经外科杂志, 2005, 21(l)：9-12.5魏群，郑文济，沈春森,等. 颞下经小脑幕入路中Labble静脉的保留与离断J.临床神经外科杂

30、志,1998，3(2)：65-67.6施炜，徐启武. 颞底经天幕经岩入路在岩斜区手术中的解剖及临床应用研究EB/OL.中国博士论文数据库，2006.heep:/7王玉海. 上岩斜区的应用解剖J.江苏医药,2005, 31(7)：496-498.8张力, 涂汉军, 朱志华,等.颞下入路的显微解剖学研究J. 中国临床神经外科杂志,2008,13( 1)：22-23. 9Danner C,Cueva RA.Extended middle fossa approach to the petroclival junction and anterior cerebellopontine angle J.Otol Neurotol,2004,25(5):762-768.10Hsu FP,Anderson GJ,Dogan A,et al. Extended middle fossa approach:quantitative analysi