Amplatzer 封堵法改良Ⅲ—经胸超声心动图测量值指导选

1、Amplatzer 封堵法改良经胸超声心动图测量值指导选择封堵器的可行性    关键词: 2008结构性心脏病西安论坛 房间隔缺损外科学 超节检查 介入性 超声心动描记术 摘 要: 目的：研究直接依据经胸超声心动图(TTE)测量值选择Amplatzer 封堵器房间隔缺损(ASD) 介入治疗的可行性. 方法：全组 84(男 28, 女 56)例, 年龄 1 64(23. 6 士 11. 4)岁. 按照选择封堵器的最终依据不同, 分为球囊测量组(A组): 38 例, 术中用球囊充盈测量ASD 伸展径, 根据ASD 伸展径选择封堵器; 和非球囊测量组(B 组)

2、: 36 例, 术中TTE 测量ASD 大小直接选择封堵器. 结果：两组病例TTE 测量ASD最大径(18. 6±7. 5) mm vs (19. 1±7. 2) mm , ASD 边缘长短及封堵器直径(21. 4±8. 6) mm vs (12. 6±8. 2) mm 之间均无显著性差异(P > 0. 05). A 组手术时间(64. 4±13. 8)m in 和透视时间(13. 1±6. 3 )m in 均明显长于B 组的(43. 7±10. 4) m in 和(8. 1±5. 2) m in (P<

3、; 0. 01). 82 例(97. 6)在TTE 指导下完成, 仅 2 例需要TEE 指导. 两组完全闭合率无显著性差异(P> 0. 05). A 组TTE 所测房缺最大径与球囊伸展径(BSD)相关良好(r= 0. 957, P< 0. 01). B 组封堵器直径与ASD 最大径的相关方程 Y= 1. 03X + 4. 45(r= 0. 946,P    0 引言    我们和阜外医院的研究1, 2 表明, 经食管超声心动图(TEE)测量的房间隔缺损(ASD)最大值, 可替代ASD 球囊伸展径(BSD

4、)作为最终依据选择Amplatzer 封堵器的大小介入治疗ASD, 但TEE 属半创伤性检查, 在儿童操作不易甚至不安全, 在部分成人患者难以忍受和接受, 且TEE 极不普及, 使该方法推广受到限制. 而经胸超声心动图(TTE)方便, 快捷, 可减轻患者痛苦和节省手术时间, 研究亦已表明在TTE 指导下可成功封堵ASD3 , 但其封堵器大小的选择是根据BSD, 测量BSD 操作繁琐, 费时, 有一定的潜在并发症4. 为此我们设想如能根据TTE 测量的ASD 最大径直接选择封堵器, 则省时省力、安全方便. 对此我们进行了尝试, 现报道如下：    1对象和

5、方法    1. 1对象1998-02/2001-08 经胸超声心动图下应用Amplatzer 封堵器闭合ASD84(男 28, 女 56)例, 年龄1. 0 65(23. 6 士 19. 4)岁. 经临床、心电图、X 线及TTE 检查诊断为继发孔型ASD. 其中2 例合并肺动脉狭窄, 1 例合并二尖瓣狭窄, 1 例合并动脉导管未闭, 均同时行介入治疗. 2 例存在两个ASD. 按照选择封堵器的最终依据不同, 分为球囊测量组(A 组: 46 例, 用球囊充盈测量ASD 伸展径, 根据ASD 伸展径选择封堵器. )和非球囊测量组(B 组: 38 例, 根据

6、TEE 测量的ASD 最大径直接选择封堵器).    1. 2方法 TTE 检查: 用HPSonos 1500 及5500型彩色多普勒超声诊断仪. 探头频率 2. 5MHz 及 2 4MHz. 术前一般采用HPSonos 5500 型彩色多普勒仪自然组织谐波功能, 以便清晰显示 ASD周缘软硬程度及ASD 确切大小. TTE 检查主要切面及观察项目同文献1. Amplatzer 封堵器的植入和释放: 按文献 5 并改进. 术中TTE 采用大血管短轴观、胸骨旁四腔观或剑下四腔观, 如封堵器左房侧伞平行于或近似平行于房间隔, 逐渐后撤鞘管使左房侧伞更贴近房间

7、隔, 同时完全释出封堵器腰部及右房侧伞. BSD 的测量、疗效评价与随访同前文报道3, 5 。    统计学处理：结果以 x±s 表示 应用SPSS行 t 检验、 X2检验、直线相关和回归分析。    2结果    84 例ASD 中A 组和B 组各有 1 例因ASD 太大、边缘较薄较短, 术中TTE 较难判断其ASD 缘是 否位于两伞之间, 改做 TEE, 其余患者均为 TTE 检查及监测. 所有患者封堵器植入均获成功, 技术成功率为100. 无封堵器脱落、房室瓣

8、关闭不全、肺静脉阻塞等严重并发症发生, 无急诊手术, 无死亡病例.。两组病例 TTE 测量ASD 最大径、ASD 边缘长短及封堵器直径之间均无显著性差异(P> 0. 05, Tab 1)。    术后即刻 TTE 显示A 组 43 例(93. 5)、B 组35 例(92. 1) ASD 封堵完全, 各有 3 例存在微量至少量残余分流. 封堵器形态、位置良好, 未对毗邻结构产生影响. 术后 1 3mo 复查, 两组各有 1 例存在残余分流, 分流宽 1 1. 5 mm. 封堵器位置良好。术后6mo A 组1 例多发ASD 残余分流宽 1mm, 面积

9、0. 2 cm . 右房、室内径均明显恢复. 两组完全封堵率和残余分流发生率无显著差异(P> 0. 05)。    A 组操作时间和透视时间分别为(64. 4±13. 6)m in 和(13. 1±6. 3) m in, 均明显长于B 组的(43. 7±10. 4) m in 和(8. 1±5. 2) m in (P< 0. 01)。    剔除ASD 的菲薄软缘计算ASD 最大径, 球囊组ASD 最大径与BSD 测量值(19. 2±7. 4 )mm 非

10、常接近, 两者之间相关密切(r= 0. 957, P < 0. 01). 封堵器直径较BSD 大 025 mm, 其与BSD 相关方程 Y =0. 94X + 3. 9 5(Y: 封堵器,X :BSD 测量的ASD, r=0. 949, P< 0. 01). A 组封堵器直径较ASD 最大径大1 13mm, 其中较硬缘或剔除菲薄软缘的ASD 选用的封堵器比ASD 直径大 1 6 mm 均值为(4. 1±1. 7) mm , 而较软缘ASD 选用的封堵器 较ASD 直径大6 13mm 均值为(8. 1±2. 9) mm , 两者差异显著(P< 0. 001)

11、. B 组封堵器与ASD 最大径的相关方程Y= 1. 03X + 4. 45(Y: 封堵器, X : TTE 测量的ASD, r= 0. 946,P< 0. 01)。    3讨论    本研究中两组患者的ASD 最大径及选择封堵器6- 9的大小与常规TEE 指导下ASD 封堵治疗 相似, 而且两组患者之间临床情况,ASD 直径和边缘状况, 以及最终采用的封堵器直径相似, 表明两组的可比性良好. 球囊组ASD 最大径与BSD 测量值非常接近、相关良好, 表明有可能用ASD 最大径替代BSD 测量值, 与文献1

12、0- 12 报道一致. 两组用不同的方法选择Amplatzer 封堵器, 其封堵治疗ASD 的技术成功率, 完全闭合率无显著性差异,B 组患者的手术操作时间和透视时间明显短于A 组. 表明利用 TTE 测量值选择Amplatzer 封堵器在技术上是安全可行的, 能够获得与经BSD 测量值选择封堵器同样的封堵效果. 可以缩短手术操作时间和透视时间, 简化操作程序, 减轻TEE 的痛苦和减少测量BSD 的并发症.    由于房间隔位于 TTE 远场 TEE 近场, TTE 检查有胸廓和肺组织的干扰, TTE 观察房间隔及周边组织不如TTE13 , 因此多切面

13、扫查ASD 各缘非常重要, 特别是对于ASD 较大、边缘较短或肥胖的患者. 我们探索 TTE 术前通过ASD 三个径, 即大血管短轴观测量前后径, 胸骨旁四腔观测量前下后上径及剑下两心房偏右切面测量上下径, 准确测量ASD 大小及周缘长短、软硬状况. 计算ASD 的最大径(如为菲薄软缘则剔除), 据此作为封堵器大小的判断标准. 从本研究数据分析, 封堵器大小与ASD 最大径呈线性相关, Y= 1. 03X+ 4. 45. 实际工作中, 我们并不机械的采用此公式计算, 而是根据缺损组织的条件而定,我们通常硬缘ASD (菲薄软缘则剔除) 加 1 6 mm, 软缘ASD 根据情况加 6 13mm 不

14、等. 为了获得清晰的图像质量, 术前我们通常采用自然组织谐波功能 ; 术中对于图象不清者, 可在释放左侧伞和腰部后或完全释放封堵器双盘后适当转动患者体位, 以观察封堵器的位置或双盘中间的间隔组织. 值得注意的是, 剑下四腔观向前翘切面及剑下两腔偏右切面应特别重视, 该两切面可显示上、腔静脉入口处房间隔长短, 判断是否为上、下腔型ASD. 极少数患者较胖, ASD 径较大, 剑下切面上、下腔静脉侧缘较短较薄, 不易清楚显示者术前行 TEE 检查先了解ASD 的边缘, 术中可在 TTE 指导下完成封堵治疗. 术中仍不清楚者则需TEE 术中监测. 直接利用 TTE 选择封堵器、指导封堵术对超声科医师

15、和术者的临床经验要求甚高, 我们建议操作医师在具备了较丰富的 TEE监测封堵器经验后才可实施。    多体位透视在 TTE 下封堵ASD 中亦相当重要. 透视应包括左前斜加头位和正位, 前者示两面伞贴紧相互平行, 后者示伞的两个中心点重叠或近乎重叠. 封堵器正确放置后在左前斜加头位透视下反复牵拉和推送右侧伞, 封堵器不会移位. 反之如封堵器大小及位置不合适, 则封堵器将会移位. 对于边缘较短较薄、TTE 图象欠清楚的较大ASD (需放置 34 mm 以上的封堵器), TTE 下封堵ASD 时, 定位有一定的困难. 我们认为, 可以先不依赖TTE, 在透视

16、下用“肺静脉”法等直接放置封堵器, 再用 TTE 在不同切面证实封堵器的位置是否合适, 必要时为获得清楚的TTE 图象, 可改变患者的体位. 本组用此法封堵16 例ASD, 其最大封堵器直径达 40mm (ASD 最大径37. 5mm), 均获成功无任何并发症发生.    参考文献: 1 Zhang YS, DaiZX, Jia Gl, Zhang J, L iH, Wang XY. The feasibility of transcatheter closure of atrial septal defectswith Am platzer occlu

17、der selected directly guided by transesophageal echocardiography measured diameter J. D i2si J unyi Daxue X uebao (J FourthM ilM ed Univ), 2001; 22(21): 1921- 1923 2 Xu L, Dai RP, L iu YL, Xu ZY, Zhang GJ, Zhu ZH, Tang HW , Jiang SL. The feasibility of transcatheter secundum atrial septal defect occlusion wit