瑞金学习班讲义胃癌分期

1、 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 放射科放射科胃癌的胃癌的CT检查和分期检查和分期张 欢近年来由于多层近年来由于多层CTCT的技术进展，明显改善了胃的的技术进展，明显改善了胃的CTCT成像质量，使其在胃部疾病检测中的应用逐渐增多。成像质量，使其在胃部疾病检测中的应用逐渐增多。CTCT检查不但可显示胃的腔壁，还可显示其腔内外检查不但可显示胃的腔壁，还可显示其腔内外的形态及邻近和远处的脏器，在胃的整体解剖显示方面的形态及邻近和远处的脏器，在胃的整体解剖显示方面具有优势。具有优势。 对比剂对比剂 阳性对比剂阳性对比剂 0.51%碘水碘水阴性对比剂阴性对比剂 饮用水、牛奶

2、饮用水、牛奶目前一般均采用饮用水作为胃的充盈剂目前一般均采用饮用水作为胃的充盈剂 检查前准备检查前准备 病人在检查前作空腹准备病人在检查前作空腹准备 检查前检查前 15 分钟饮水分钟饮水 7501000ml 上检查床时再饮水上检查床时再饮水 250ml 给予低张药物（肌注给予低张药物（肌注 654-2 20mg） 检查前准备检查前准备扫描时的体位扫描时的体位 一般取仰卧体位一般取仰卧体位 疑及胃窦和幽门部病变取俯卧位疑及胃窦和幽门部病变取俯卧位 根据情况选用斜位根据情况选用斜位 扫描层厚扫描层厚0.751.25mm（4、8、16层层CT） 螺距螺距 1.0 重建层厚重建层厚1.01.5mm M

3、PR横断位、冠状位、矢状位横断位、冠状位、矢状位 MPR层厚层厚4mm（3-6mm，根据图象噪声），根据图象噪声） 技术参数技术参数 静脉内对比总量静脉内对比总量120ml（或每公斤体重（或每公斤体重1.5ml） 注射速率注射速率3ml/sec 扫描启动时间：扫描启动时间：动脉期动脉期30sec门脉期门脉期60sec 技术参数技术参数正常胃壁正常胃壁 厚度厚度5mm 注射对比剂后有明显强化注射对比剂后有明显强化 可表现为单层、部分二层或三层结构可表现为单层、部分二层或三层结构 CT轴位图像轴位图像显示双层胃壁结构显示双层胃壁结构目前，胃的多层目前，胃的多层CT检查虽然仍主要用于胃癌和其检查虽然

4、仍主要用于胃癌和其他胃肿瘤性病变的治疗前综合评估、分期及术后随访等他胃肿瘤性病变的治疗前综合评估、分期及术后随访等由于由于CT技术的进步，图像质量的改善，使得技术的进步，图像质量的改善，使得CT在在其他胃疾患的诊断和评估中的应用也在不断地扩大其他胃疾患的诊断和评估中的应用也在不断地扩大胃癌胃癌 30% 位于胃窦位于胃窦 30% 位于胃体位于胃体 30% 位于胃底、贲门位于胃底、贲门 10% 为弥漫浸润性为弥漫浸润性 早期胃癌早期胃癌 隆起型隆起型 浅表型浅表型 浅表隆起、浅表平坦、浅表凹陷浅表隆起、浅表平坦、浅表凹陷 凹陷型凹陷型 混合型混合型 进展型胃癌的进展型胃癌的CTCT检查率检查率 H

5、ori et al.95% Baert et al92% Hundt et al97.5% 隆起型早期胃癌检出率隆起型早期胃癌检出率 93%凹陷型早期胃癌检出率凹陷型早期胃癌检出率 18%浅表型早期胃癌的浅表型早期胃癌的 CT检出有较大限度检出有较大限度 横断面加上多平面重建图像的综合判断可明显提高病变的检出率和横断面加上多平面重建图像的综合判断可明显提高病变的检出率和分期的准确性分期的准确性 T2T3T4胃癌的胃癌的TNMTNM分期分期 Tx 原发肿瘤不能估计原发肿瘤不能估计T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis 原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜肌层原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜肌层T1

6、 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层肿瘤浸润至肌层或浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而未侵及邻近结构肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而未侵及邻近结构T4 肿瘤侵入邻近结构肿瘤侵入邻近结构 胃癌的胃癌的TNMTNM分期分期 Nx 区域淋巴结无法估计区域淋巴结无法估计N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 16枚淋巴结转移枚淋巴结转移N2 715枚淋巴结转移枚淋巴结转移N3 15枚以上淋巴结转移枚以上淋巴结转移 胃癌的胃癌的TNMTNM分期分期 Mx 远处转移无法估计远处转移无法估计M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移，有远处转移，将将胰后、肠系

7、膜和主动脉胰后、肠系膜和主动脉淋巴结转移归为淋巴结转移归为M1多层多层CTCT胃癌胃癌TNMTNM分期的准确率分期的准确率T1T2T3T4TNMCT60.0%71.8%84.6%89.4%73.0%EUS80.0%80.0%81.0%66.7%60.5%N0N1N2CT80.2%78.6%84.6%EUS100.0%75.0%40.2%M0M1CT97.9%95.0%EUS73.8%70.0%胃癌的胃癌的CTCT表现表现 主要表现为胃壁的不规则增厚，并伴有不同主要表现为胃壁的不规则增厚，并伴有不同程度的强化。根据不同类型的胃癌，可表现为凸程度的强化。根据不同类型的胃癌，可表现为凸向腔内的隆起病

8、灶，广泛的胃壁增厚、胃腔缩小，向腔内的隆起病灶，广泛的胃壁增厚、胃腔缩小，并可显示肿块上较大的溃疡。并可显示肿块上较大的溃疡。胃癌的胃癌的CT TNM CT TNM 分期分期1 1 胃壁未见增厚和明显的异常改变，胃壁未见增厚和明显的异常改变，正常的脂肪层清晰。正常的脂肪层清晰。无论是单层或多层胃壁中，胃壁无论是单层或多层胃壁中，胃壁局部增厚，伴有胃壁内层局部明局部增厚，伴有胃壁内层局部明显强化，可在粘膜下层见到条纹显强化，可在粘膜下层见到条纹状的低密度影，肿瘤外的脂肪层状的低密度影，肿瘤外的脂肪层清楚。清楚。T1N0M0 AT1N0M0 B平扫平扫动脉期动脉期T1N0M0 C门脉期门脉期T1N

9、0M0 D延时期延时期 可见局部较为弥漫的胃壁增可见局部较为弥漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明显的强化，厚，增厚胃壁有明显的强化，外层结构消失，但边缘仍完外层结构消失，但边缘仍完整，或可见少数软组织条状整，或可见少数软组织条状影进入脂肪层。影进入脂肪层。胃癌的胃癌的CT TNM CT TNM 分期分期2 2平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延时期延时期T2N1M0 ABCD 肿瘤外层边缘模糊，与周围肿瘤外层边缘模糊，与周围脏器的脂肪分隔清晰脏器的脂肪分隔清晰 。胃癌的胃癌的CT TNM CT TNM 分期分期3 3平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延时期延时期T3N1M0 ABCDT3 肿瘤向外侵犯肌层

10、、浆膜层肿瘤向外侵犯肌层、浆膜层及浆膜层外，并见明显强化，及浆膜层外，并见明显强化，周围脂肪层模糊消失，侵及周围脂肪层模糊消失，侵及邻近结构。邻近结构。 胃癌的胃癌的CT TNM CT TNM 分期分期4 4T4N2M1 ADBC平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延时期延时期T4-胃癌侵犯十二指肠胃癌侵犯十二指肠淋巴结肿大的淋巴结肿大的CTCT表现表现正常淋巴结在正常淋巴结在CT扫描时一般不能显示，在胃癌伴扫描时一般不能显示，在胃癌伴有淋巴结转移时，较早的淋巴结转移表现为胃周小点状有淋巴结转移时，较早的淋巴结转移表现为胃周小点状的结节影，随着病程进展，肿大的淋巴结可呈明显的结的结节影，随着病程进

11、展，肿大的淋巴结可呈明显的结节状，并可出现融合并推压、包绕血管组织等。节状，并可出现融合并推压、包绕血管组织等。CT轴位图像轴位图像胃癌，胃癌，4mm淋巴结淋巴结CT冠状面重建图像冠状面重建图像胃贲门癌，胃贲门癌，68mm淋巴结淋巴结病理结果：淋巴结（病理结果：淋巴结（-）胃癌淋巴结转移胃癌淋巴结转移胃周胃周LN、主动脉旁、主动脉旁LN、肝转移、肝转移MRMR胃癌胃癌T T分期分期在平扫序列中，在平扫序列中，T1W加脂肪抑制能较好地显示肿瘤加脂肪抑制能较好地显示肿瘤的特征，溃疡的存在以及临近淋巴结的肿大的特征，溃疡的存在以及临近淋巴结的肿大 MR动态增强加脂肪抑制以及延迟扫描对于早期病变动态增

12、强加脂肪抑制以及延迟扫描对于早期病变的显示，区分的显示，区分T2和和T3，T3和和T4以及食道和主动脉的以及食道和主动脉的侵犯都有着优势侵犯都有着优势 通过统计学分析，通过统计学分析，MR在贲门癌在贲门癌T分期的诊断准确性分期的诊断准确性明显高于明显高于MSCT FSE T1WFSE T2WFSE T1W加脂肪抑制加脂肪抑制动态动态FSPGR加脂肪抑制加脂肪抑制MRMR扫描技术扫描技术在动态增强扫描中，受累组织也会在与肿瘤交界面处产在动态增强扫描中，受累组织也会在与肿瘤交界面处产生一定的强化，一般出现在增强后的延迟期。生一定的强化，一般出现在增强后的延迟期。本研究中，我们较文献描述的扫描时间长

13、，一般在本研究中，我们较文献描述的扫描时间长，一般在5min5min左右。左右。由于肿瘤合并炎症会造成过度分期，在这方面尚有深入由于肿瘤合并炎症会造成过度分期，在这方面尚有深入的工作可以进行。的工作可以进行。MRMR对胃癌对胃癌T T分期诊断价值分期诊断价值MRIMRI一般沿用一般沿用CTCT鉴别淋巴结转移的诊断标准。鉴别淋巴结转移的诊断标准。MRMR显示较小淋巴结的鉴别存在困难。显示较小淋巴结的鉴别存在困难。本研究中淋巴结诊断的准确率仅为本研究中淋巴结诊断的准确率仅为64.5%64.5%，敏感性和特，敏感性和特异性分别为异性分别为62.8%62.8%和和69.2%69.2%；MSCTMSCT

14、的准确性、敏感性和的准确性、敏感性和特异性分别为特异性分别为81.3%81.3%、82.8%82.8%和和76.9%76.9%，高于，高于MRMR且具有统且具有统计学意义上的差异。计学意义上的差异。MRMR对胃癌对胃癌N N分期诊断价值分期诊断价值CTCT对胃癌的肝、肺以及腹膜等转移灶的诊断巳成为常规。对胃癌的肝、肺以及腹膜等转移灶的诊断巳成为常规。MRMR在此方面的文献报道不多，其对肝转移的显示优于在此方面的文献报道不多，其对肝转移的显示优于CTCT。这主要是这主要是MRMR动态增强后显示小结节病灶更加明显。动态增强后显示小结节病灶更加明显。MRMR对胃癌对胃癌M M分期诊断价值分期诊断价值

15、MRIMRI和和MSCTMSCT对胃癌术前对胃癌术前TNMTNM分期的判断准确率为分期的判断准确率为75%75%和和 79.2%79.2%。早期胃癌分别为早期胃癌分别为83.3%83.3%和和66.7%66.7%，进展期胃癌为，进展期胃癌为73.3%73.3%和和70.8%70.8%，两者之间无统计学意义上差异。，两者之间无统计学意义上差异。MRMR扫描检测胃癌术前分期方面具有一定的优势，特别是扫描检测胃癌术前分期方面具有一定的优势，特别是在肿瘤浸润深度的判断上是有相当准确性。在肿瘤浸润深度的判断上是有相当准确性。MRMR对胃癌对胃癌TNMTNM分期诊断价值分期诊断价值MRMR对于淋巴结的判定方面存在不足。对于