狂犬病的流行形势及应急处理

1、狂犬病的流行形势及应急处理西城疾控中心西城疾控中心免疫预防科免疫预防科王王 庆庆 狂犬病简介狂犬病简介狂犬病是人畜共患急性传染病 全球性疾病病程短，病死率极高临床症状明显狂犬病是由狂犬病病毒侵犯神经系统引起的人畜共患急性传染病。人狂犬病因被感染狂犬病病毒的犬、猫、野生动物致伤而感染发病，潜伏期一般为1-3个月。临床特征为：伤口异常感、多汗、流涎、狂燥，怕水、怕声、怕光、怕风等。病程短，病死率极高（是人类病死率最高的急性传染病）。病原学病原学 狂犬病病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒，形似子弹 ； 含有5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋

2、白（M）。 感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。A .病毒的子弹状外形；B. 蜂窝状核衣壳（RNP）；C. 病毒外表面双层脂质突起病原学病原学 野毒株：自然条件下感染人或动物从而分离到的病毒，毒力强； 固定毒株：野毒株多次家兔脑内连续传代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。 易被紫外线、甲醛、5070%乙醇、新洁尔灭等灭活。经563060分钟或1002分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。 狂犬病发病机理狂犬病发病机理发病机理分为三个阶段： 局部病毒小量繁殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，数日后侵入周围神经； 从周围神经侵入中枢神经期：沿传入神经上行达脊髓背根神经节后，大量繁殖，

3、侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等； 向周围器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。发病机理发病机理 迷走、舌咽、舌下脑神经核受损，吞咽肌和呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难； 交感神经受累，唾液分泌和出汗增多； 迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损，心血管功能紊乱或猝死。狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系

4、统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒临床临床分型、分期、分类分型、分期、分类临床分型 狂躁型（脑炎型）麻痹型（哑型） 临床分期 潜伏期 （多数病例：1个月3个月） 前驱期 兴奋期或痉挛期（急性神经症状 ） 麻痹期（昏迷和死亡期）临床分类 临床诊断病例 确诊病例 潜伏期潜伏期狂犬病病毒经破损伤口或粘膜进入身体后到出现狂犬病症状前的这段时间称为潜伏期。人狂犬病潜伏期长短不一，一般为13个月，个别人可短至几天，长至1年以上。影响潜伏期长短的因素影响潜伏期长短的因素被咬伤口的部位（近头面部被咬伤者的潜伏期短于下肢咬伤者）；被咬伤的程度（伤口

5、深者、多部位伤者潜伏期短）；年龄的大小（儿童比成人的潜伏期短）；感染病毒的数量和毒株的毒力；暴露后伤口是否进行了及时、正规的清创处理；暴露后是否进行了及时、系统的免疫预防注射；此外，暴露后的身体状况如患有严重的器质性疾病、外伤、受寒、过度劳累、情绪低落等均可缩短潜伏期而使疾病提前发生。临床表现临床表现 典型病例分为三期 ：前驱期、兴奋期、麻痹期 前驱期：持续24日低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。约5080%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。临床表现临床表现 兴奋期：持续13天表现为高度兴奋，极

6、度恐惧，烦燥，对水、风、声等刺激敏感，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难；体温40以上，大汗，唾液分泌增加，乱吐唾液，心率快，血压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒；因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清；部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。 临床表现临床表现 麻痹期：一般持续 618小时痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现全身弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累；由安静进入昏迷，反射消失，呼吸变慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。 整个病程一般在6日以内，超过10日者极少见。 麻痹型（静型）狂犬病麻痹型（静型）狂犬病 除典型狂犬病外，

7、还有以瘫痪为主要表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病（dumb rabies）; 病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统； 无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状； 病程可长达10天，最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。 临床诊断病例临床诊断病例 有流行病学史，并伴下列任一项者： 狂躁型：愈合的伤口或伤口周围有痒、痛、麻及蚁走等异常感觉，继之出现高度兴奋、恐水、恐风、阵发性咽肌痉挛、交感神经兴奋如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高等。逐渐发生全身弛缓性瘫痪

8、，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。 麻痹型：前驱期多为有高热、头痛、呕吐、伤口痛等，无恐惧、恐水、咽喉痉挛和吞咽困难等兴奋症状。前驱期后即出现四肢无力、麻痹症状，麻痹开始与肢体被咬处，然后呈放射状向四周蔓延。部分或全部肌肉瘫痪，咽喉及、声带麻痹而失音。实验室诊断病例实验室诊断病例 临床诊断病例并伴下列任一项者： 直接荧光抗体法：检测患者唾液、脑脊液火颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性。 细胞培养法：从患者唾液脑积液等标本中分离到狂犬病病毒。 脑组织检测：尸体脑组织标本，用直接荧光抗体法或酶联免疫吸附试验检测狂犬病毒核酸阳性、RT-PCR检测狂犬病

9、毒核酸阳性、细胞培养法分离到狂犬病病毒。 病例标本可以送至中国疾控中心进行检测流行概况流行概况狂犬病在世界范围内广泛分布，几乎存在于所有大陆。全球每年狂犬病死亡人数在2010年估计为26400至61000之间，死亡病例的绝大多数（84%）发生在农村地区。狂犬病的疫情分布呈现经济相关性。欧美等发达国家，犬等家养动物狂犬病得到有效控制，蝙蝠等野生动物成为狂犬病主要传染源；发展中国家，犬等家养动物是狂犬病主要传染源。流行概况流行概况亚洲是全球狂犬病流行最为严重的地区，尤其是中亚和东南亚地区。亚洲狂犬病病例中有75%发生在农村，绝大多数是儿童和青少年。印度死亡数第一（约2万人），中国第二。平均每年上百

10、万人因暴露于狂犬病接种疫苗。非洲狂犬病的流行仅次于亚洲，每年约2万人死于狂犬病。中国狂犬病流行情况中国狂犬病流行情况1996年之后狂犬病报告病例呈上升趋势，2007年达最高点(3302例)，之后逐年下降直至2013年(1176例)。2014年1-9月报告693例，与2013年同期(853例)相比下降了18.76%，疫情继续呈现下降趋势。中国狂犬病病例地理分布中国狂犬病病例地理分布2005-2012年病例主要分布南方，病例数居前5位省份依次为广西(3003)、贵州(2668)、广东(2345)、湖南(2028)和四川(1112)，5省病例数占全国病例总数58.04%。自2007年开始高发省区疫情

11、下降，一些既往低发的西部和北部地区如陕西、内蒙和北京等疫情开始上升，狂犬病流行有从南向西北部扩散的趋势狂犬病人群分布特征狂犬病人群分布特征性别年龄分布男女之比 2.3：1主要高发年龄：5-9岁、55-59岁15岁以下病例占全部病例的20.13%。职业分布农民、学生和散居儿童为主，分别占病例总数的67.2%、13.9%和6.9%，三者合计占全部病例的87.9%。图4 2005-2011年全国狂犬病病例职业分布图4 2005-2011年全国狂犬病病例职业分布2005-2011年全国狂犬病性别年龄分布病例背景资料病例背景资料共收集病例711例l广西480例l湖南187例l贵州44例。暴露情况暴露情况

12、伤人动物犬为主，伤人动物犬为主，其次是猫。其次是猫。狂犬病暴露情况调查狂犬病暴露情况调查中国狂犬病流行因素分析中国狂犬病流行因素分析知识意识经济负担不起得到治疗的可及性差不规范处置 1973-2013年北京市狂犬病发病率及发病数分布1989年发病数最多，达到29例；1994-2004年无病例报告；2012年报告病例13例流行趋势流行趋势1、病例主要发生在农村地区北京19732007年累计报告人狂犬病病例195例，其中远郊区县153例（78.46%）、近郊区38例（19.49%）、城区4例（2.05%）。分析原因可能与农村地区犬只数量不断增加其大多数犬的散养和未接种疫苗，从而扩大了狂犬病病毒在犬

13、群中的散播范围有关。流行趋势流行趋势2、农民、学生和散居儿童为高发人群北京195例狂犬病病例，农民占52.84%，学生和儿童占34.74%。在农村地区，养犬现象十分普遍，居民被犬咬伤事件经常发生。许多居民均缺乏狂犬病防治知识，未重视咬伤后的伤口处理与狂犬病疫苗接种等预防措施，加上农村地区交通欠发达以及经济收入普遍低于城市等原因，都是影响狂犬病预防治疗的重要因素。流行趋势流行趋势2、农民、学生和散居儿童为高发人群学生和散居儿童正处于喜欢与动物嬉戏打闹的年龄，但自身缺乏自我防护能力，因而容易被犬攻击。而被犬咬伤的儿童由于年幼认识不到潜在的危险，如果伤势不重，不会主动报告或者没有被父母和医护人员发现

14、。这些因素可能造成学生和儿童成为狂犬病相对高发的人群。流行趋势流行趋势3、发病以夏秋季节为多狂犬病全年均可发生，夏秋季报告的病例数明显高于其他季节，产生这种现象的原因是由于夏秋季节人和动物均外出活动增多，人与动物的接触机会随之增多。此外，夏秋季的气候暖和，居民衣着较其他季节要少。4、主要致伤动物是犬监测资料显示，在调查病例中，91%是被犬所伤。20142014年年1-101-10月发病情况月发病情况 共报告病例4例，比去年同期（7例）下降42.86% 基本情况：病例中男性3例，女性1例；年龄42-56岁；全部为农民 致伤动物：3例流浪犬咬伤，1例致伤史不详 暴露后处置：无 潜伏期：3个月-1年

15、 病例分布在房山、顺义、海淀、昌平各1例20132013年北京市动物致伤情况年北京市动物致伤情况 共接种狂犬病疫苗153853人次，比2012年下降8.59%。 月份： 5-8月达高峰，1月、12月最低 人群：男女比例为1.05:1；主要年龄为20-59岁，占71.34%； 动物：犬为主占81.19%，其次是猫占15.11%3620142014年年1-91-9月北京市动物致伤情况月北京市动物致伤情况 共接种狂犬病疫苗116783人次，比2012年（119630）下降2.38%。 区县：朝阳、海淀、昌平、丰台、大兴 月份： 5-8月达高峰，2月最低 人群：男性59508人、女性57275人，男女

16、比例为1.04:1；主要年龄为20-29岁和40-49岁，占38.96%；职业以职员为主。 伤口：手部致伤占46.4%，其次为下肢37.4%；级伤77457人（66.33%），级伤38146人（32.66%）。 动物：犬为主占78.9%，其中小型犬占60.4%，其次是猫占16.5% 23.4%的致伤者以前接种过疫苗，接种5针的占91.5%流行基本环节流行基本环节传染源传染源绝大多数温血动物对狂犬病易感。WHO提示了一些高危动物：犬、猫、蝙蝠、狐狸、狼、猫鼬、浣熊等。在我国，约有8595%的病例是由犬感染的；其次是猫，占4%左右。 在北京主要是犬致伤，其次是猫。如被马、猪、猴子、鼠、金丝熊等其他

17、动物咬伤，也应注射狂犬病疫苗。流行基本环节流行基本环节传染源传染源 发达国家野生动物如狐狸、吸血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源； 一般认为，动物发病前5天唾液中可含有病毒； 无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性； 传染源传染源宿主收集时间标本数量阳性标本阳性率（%）犬2005-201297233083.17猫20052015.00鼬獾2008、201134514.71黑线姬鼠20084512.22牛2010-201114321.43病人2005-20121964623.47合计100313643.63不同时间和宿主来源的标本检测结果不同时间和宿主来源的标本检测结果蝙蝠狂犬病蝙蝠狂犬病-20

18、12年中国吉林证实了一例蝙蝠传播的人狂犬病病例(中中 国第一例实验室确认的蝙蝠致伤人狂犬病例国第一例实验室确认的蝙蝠致伤人狂犬病例,PNTD) 基本环节基本环节传播途径传播途径动物咬、抓伤（主要途径）带毒犬的唾液舔舐伤口宰杀病犬、剥皮、切割气溶胶传播（蝙蝠）人之间的传播（可能性极小）组织（如角膜）和器官移植病人咬人或通过唾液直接或间接污染健康人的伤口1、被猫、狗咬伤或抓伤，但没流血，是否需要注射疫苗？只要表皮有损伤，不管是否出血，都应尽快清洗、消毒伤口，及时接种疫苗。2、如何判断表皮是不是有损伤？初期伤口，如肉眼不能确定皮肤是否有破损时，可用酒精擦拭“伤口”，如果有痛感（针刺样），可能有损伤。

19、 常见问题常见问题 基本环节基本环节易感人群易感人群普遍易感无隐性感染者发病与病毒量，伤口部位、程 度、处置 ，免疫等因素有关。15岁以下儿童致伤机会较高15岁以下发病率较高疫情控制措施疫情控制措施1、可疑或确诊病人应住院隔离治疗。2、可疑疯动物捕杀、焚毁。 3、疯动物或狂犬病人的分泌物污染的食物、排泄物应用漂白粉或含氯制剂消毒后弃去。4、病人衣物、食具等煮沸或暴晒消毒。5、与病人同一条犬咬伤的其他人立即接种抗狂犬病血清及狂犬病疫苗。6、接触病人分泌物及捕杀疯动物人员应进行狂犬病疫苗接种。经常性预防措施经常性预防措施1、管理传染源（畜牧、公安）2、执行北京市养犬管理规定加强健康犬管理。捕杀疯动

20、物及被疯动物致伤的其它动物；严禁剖杀、剥皮、出售和食用可疑动物；可疑动物尸体要焚烧。3、保护易感人群4、人狂犬病的预防（暴露前免疫、暴露后处置）5、宣传 暴露前免疫暴露前免疫定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种接种对象高危人群 狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员；前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。疫苗组织培养或鸡培纯化疫苗。符合国家药典（2.5IU/ml） 基础免疫 0、7、21（或28）天各接种1剂 加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维

21、持狂犬病中和抗体。 WHO建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强。 暴露前免疫暴露前免疫 暴露分级和处置原则暴露分级和处置原则分级分级与宿主动物接触方式与宿主动物接触方式暴露暴露程度程度处置原则处置原则I I级级1.1.接触或喂养动物接触或喂养动物2.2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔无无确认病史可靠确认病史可靠则不需处置则不需处置IIII级级1.1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬2.2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤轻度轻度立即处理伤口并接种狂犬立即处理伤口并接种狂犬病疫苗病疫苗IIIIII级级1.1.单处或多处贯穿性皮肤咬单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤伤或抓伤2.2

22、.破损皮肤被舔破损皮肤被舔3.3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染严重严重立即处理伤口并注射狂犬立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）人源免疫球蛋白）暴露后处置暴露后处置 伤口处理伤口处理暴露后处置：暴露后处置：首次暴露：首次暴露： 疫苗接种疫苗接种 （预防性治疗）（预防性治疗） 被被动免疫制剂动免疫制剂 再次暴露：再次暴露：伤口处理伤口处理 疫苗接种疫苗接种 伤口处置原则伤口处置原则 及时、正确、彻底 、越早越好v用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟v用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口v冲洗和消毒后

23、伤口处理一般伤口不缝合抱扎(特殊伤口除外）充分认识伤口处理的重要性充分认识伤口处理的重要性 正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率典型事例：欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病。怎么样降低伤口内病毒含量怎么样降低伤口内病毒含量 大量水充分冲洗伤口15分钟以上：靠水冲走大量表面病毒 肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪） 杀病毒类的制剂 全国统一标准 达到最佳效果 最

24、大限度降低医疗风险 工作原理狂犬病暴露专用清洗设备清洗床清洗床狂犬病暴露专用清洗设备狂犬病暴露专用清洗设备 使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。 自清洗及消毒功能和喷头的可更换设计，使交叉感染的风险得以控制。 精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤。 清洗液为专利配方无需配置。使规范中交替彻底的清洗15分钟的标准能够强制的实行壁挂式壁挂式 清洗液和清水自动交替 、完全符合规范要求，标准化、程序化 压力温度可调 ，体感舒适 自清洁自消毒 清洗过程自动记录、自动打印，有效防范法律风险 立式立式狂犬病暴露专用清洗设备 暴露后的免

25、疫接种暴露后的免疫接种对象：被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓 伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。 禁忌症:暴露后无禁忌免疫接种的实施:依伤口分级而决定 狂犬病疫苗接种（狂犬病疫苗接种（5 5针法）针法）接种程序、剂量、部位、时间0，3，7，14，28天各1剂成人、儿童用量相同上臂三角肌肌内注射 婴幼儿在大腿前外侧（3岁以下）越早越好。超过24小时，同样可以接种疫苗。北京市北京市2-1-12-1-1程序程序 09版规范为5针程序，2010年后部分企业的说明书增加了2-1-1程序。鉴于卫生部并未因部分企业说明书的修改而调整“规范”中的相应内容。北京市疾控中心征询法律及专业领域专家意见： 规范和疫苗说

26、明书是具有同等法律效应的政府规范性文件； 北京市可按照不同产品说明书的要求实施4针剂和5针剂免疫程序并行的管理办法 报北京市卫计委备案2-1-1和5针法程序“2-1-1”“5针法”暴露后第0天分别在左右上臂三角肌各注射一剂疫苗，此后于第7天和第21天，分别再注射一剂。“2-1-12-1-1”方案的优势方案的优势 安全性与传统5针法一样 方便，可以预计高依从性 经济，明显节约成本：减轻国家负担，降低病人成本，减轻医生工作强度“2-1-12-1-1”方案的优势方案的优势 病人依从性高 多数狂犬病死亡病例是由依从性低引起的 减轻了医生管理病人的负担 每个病人门诊的次数减少了2次 每100名病人，医生

27、就减少了200次接诊 节省了社会成本 病人误工时间减少 节省了1剂疫苗的成本关于两种程序的提示 不是所有狂犬疫苗都可以实行2-1-1程序成大速达，成大速达，5 5针免疫程序和针免疫程序和2-1-12-1-1免疫程序免疫程序广州诺成，5针免疫程序 “2 2”- -左右上臂三角肌各注射一剂左右上臂三角肌各注射一剂严禁两剂混合后接种在一侧严禁两剂混合后接种在一侧禁止两剂分别在同一部位接种禁止两剂分别在同一部位接种关于两种程序的提示 2-1-1和5针程序不能混用 2-1-1程序的依从性优于程序的依从性优于5针程序，免疫效果两者无差针程序，免疫效果两者无差异异 大量文献显示2种程序免后的抗体水平无差异

28、浙江省狂犬病病例-对照研究：暴露后首剂疫苗接种量对狂犬病的发病并无影响，其OR值(95CI)为2.43(0.649.23) 接种狂犬病疫苗禁忌症接种狂犬病疫苗禁忌症因为狂犬病一旦发病致死率几乎达到100%，目前没有特效治疗方法，及时接种狂犬病疫苗是预防狂犬病的有效措施，因此暴露后接种狂犬病疫苗是没有禁忌症的。对于暴露前免疫，如果有严重的发热性感染、急性疾病、慢性疾病活动期等应推迟接种。孕妇及哺乳期妇女孕妇及哺乳期妇女被咬伤、抓伤后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症。狂犬病疫苗为灭活疫苗，不能通过胎盘屏障。到目前为止，尚未发现由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、发育异常、流产、早产的病例报道。所以，孕妇及

29、哺乳期妇女致伤后也应该立即接种狂犬病疫苗。接种疫苗期间需要注意什么接种疫苗期间应避免剧烈运动、劳动而过度疲劳，造成抵抗力下降，影响免疫效果。建议少吃刺激性食物，以减免接种反应。再次暴露的处置再次暴露的处置 对曾接种过全程免疫再需接种的建议（也可参阅疫苗说 明书）: 自首剂日期计算半年内可不接种，但高度怀疑疯动物除外全程免疫1年内，0、3天各1剂全程免疫13年，0、3、7天 各接种1剂全程免疫在3年以上者全程接种再次暴露的处置再次暴露的处置 伤口处理：及时、彻底 疫苗接种： 被动免疫制剂注射：不需使用免疫接种过程中免疫接种过程中继续完成原有接种继续完成原有接种全程免疫后半年内全程免疫后半年内不需

30、接种不需接种全程免疫后半年到全程免疫后半年到1年年0和和3天各接种天各接种1剂疫苗剂疫苗全程免疫后全程免疫后1-3年年0、3、7天各接种天各接种1剂疫苗剂疫苗全程免疫超过全程免疫超过3年年接种全程接种全程被动免疫制剂被动免疫制剂种类、对象种类、对象种类：动物源抗狂犬病血清、人狂犬病免疫球蛋白对象： 级暴露 一处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，粘膜被动物体液污染，破损的皮肤被舔及。（贯穿性真皮、血管） 免疫功能低下级暴露、高度怀疑疯动物 被动免疫制剂使用原则被动免疫制剂使用原则 注射越早越好 抗狂犬病血清40IU/kg体重 狂犬病人免疫球蛋白20IU/kg体重尽量在伤口周围浸润注射，余量肌注首针疫苗

31、接种7天内 浸润注射原则浸润注射原则在伤口周围点状环形浸润，针尖斜面向上边进边注射至底部。进针速度要缓慢，不要穿过伤口进针，要避开血管、神经；一次性注射完。头面部无法进行浸润的部位，可稀释后伤口冲洗。 也可将被动免疫制剂原液直接滴入伤口。肌肉注射法肌肉注射法伤口周围局部浸润非常充分的前提下，余量在其他部位做肌肉注射建议： 头面部伤口在斜方肌注射（在颈部和背上部的浅层）； 头面部以下伤口在股直肌（大腿外侧）抗人狂犬病免疫球蛋白或抗血清用法-头面部咬伤肌肉注射部位门诊操作流程门诊操作流程询问暴露史伤口处理询问既往史(疾病史、免疫史 ） 填写知情同意书按程序进行免疫接种门诊操作流程门诊操作流程填写狂

32、犬病接种门诊登记表（按项目填写）及接种日期、交代医嘱 接种后留观30分钟做好接种后疫苗和器材的处理及时总结各种报表，健全技术档案 ，及时上报每月5日门诊报表传区县CDC、10日传CDC狂犬病人传人的风险狂犬病人传人的风险 人传人高危人群： 医务人员 病人的家属和朋友 文献认为接触狂犬病人传播狂犬病的风险很低，除非被狂犬病人咬伤，否则无需预防性治疗 除了器官移植，没有高质量的文献记载了人传人的实例接触者仍需进行暴露后接种接触者仍需进行暴露后接种 理论上仍然有人传人的风险 病人的体液和组织中能检出活病毒 动物模型已经证实非咬伤的密切接触可以感染狂犬病 人传人的监测并不完善 接触者需要进行暴露后免疫

33、 发病后前3周传播风险最高 发达国家几乎都会建议接触者接种疫苗 医生的防护和暴露前免疫 狂犬病门诊工作人员属于间接接触，风险低， 上岗前暴露前免疫 处置伤口时做好防护疫苗说明书中的注意事项疫苗说明书中的注意事项 忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等 是否需要严格饮食控制？ 狂犬疫苗免疫效果影响因素的logistic 回归分析，样本量2091人，结论：年龄大、慢性病、吸烟、多处暴露会影响疫苗效果，饮酒无影响 影响狂犬疫苗免疫应答因素的探讨，样本量507人，结论：饮酒对疫苗免疫应答有影响 238 例接种狂犬疫苗后抗体阴性原因分析，73.52%严格控制饮食禁忌仍为阴性。 动物致伤1260 例流行病学

34、特征及狂犬疫苗免疫效果分析，饮酒和茶组和限制组抗体阳性率无统计学差异饮酒、浓茶、剧烈运动饮酒、浓茶、剧烈运动是否影响免疫功能是否影响免疫功能 酒精中毒患者存在免疫功能紊乱,CD4降低 持续吸烟可引起慢性阻塞性肺疾病急性期患者CD4+、CD4+/CD8+显著下降，稳定期CD3+、CD4+、CD8+无明显差异 大鼠运动训练观察实验结果:lh训练组中CD4+T淋巴细胞显著高于对照组,长期力竭性运动训练可导致机体免疫功能的抑制. 建议：对于普通致伤者，无需刻意控制饮食和体育锻炼对于不良嗜好已经造成身体损伤的致伤者，如慢阻肺、酒精性肝硬化等，接种疫苗期间建议忌烟酒ELISAELISA抗体检测特点及推荐使

35、用范围抗体检测特点及推荐使用范围 严格地讲，ELISA实验并没有测定真正的中和抗体，所测抗体为几乎所有的与包被板上抗原结合的IgG抗体，包括一些非特异性抗体。 对于正常途径免疫无佐剂狂犬病疫苗的健康者而言，因为有大量的实验室数据表明该疫苗免疫效果是肯定的，因此无需做血清抗体检测。 对于少数没有按照说明书要求免疫者或免疫功能低下者，或从事狂犬病高危工作人员，需采用RFFIT检测其血清中和抗体。 尤其适合于狂犬病特异性免疫血浆的筛查。狂犬病存活者及其治疗方案狂犬病存活者及其治疗方案 狂犬病是一种致命性疾病，但在过去的几十年里也有存活者的记录，特别是与蝙蝠变异株相关的病例。 2004年在美国通过密尔

36、沃基(Milwaukee)疗法成功治愈一名青少年之后，美国和南美一些国家一直尝试治疗狂犬病病人,但极少获得成功。 狂犬病确诊病人：足够的镇静和护理，适当的身心支持。反复静脉注射吗啡或苯并二氮类镇静剂能有效缓解困扰狂躁型狂犬病病人的严重烦躁、焦虑和恐惧性痉挛。因绝大多数病例不可避免的死亡，一旦诊断确立，治疗应以减轻病痛为主。20042004年狂犬病救治成功病例年狂犬病救治成功病例15岁女孩，2004年9月暴露于蝙蝠,10月18日，出现临床症状的第六天，病人入住Wisconsin儿童医院儿童加护病房，当时表现出前驱症状开始转向兴奋初期，血清和脑脊液中检测到狂犬病特异性抗体。治疗方法包括治疗方法包括

37、：未用特异性治疗未用特异性治疗保护大脑和神经系统功能保护大脑和神经系统功能深度昏迷，刺激机体免疫反应以便清除病毒深度昏迷，刺激机体免疫反应以便清除病毒 治疗一周后，病人血液和脑脊液中产生高滴度狂犬病抗体，随着病毒的逐渐清除，引起深度昏迷的药物开始减量使患者逐渐恢复知觉。美国CDC实验室检测证实为狂犬病。1. 该病例治疗成功还不足以确定狂犬病的治疗方法，至少还需成功治疗的多次重复才可得出更准确和真实的结论。但毫无疑问这例病人的救治是人类狂犬病治疗史上一次革命性进步。狂犬病救治狂犬病救治 狂犬病目前仍是无法治愈无法治愈的疾病。 抗病毒药物、干扰素、大剂量狂犬病免疫球蛋白，治疗的结果除了延长病人的临床期，并不能挽救病人的生命不能挽救病人的生命。 早期应用合格的疫苗早期应用合格的疫苗和狂犬病免疫制狂犬病免疫制剂剂开始暴露后治疗可以争取获得有效的预防救治效果。西城区动物致伤情况分析西城区动物致伤情况分析近几年来，随着城市居民业余