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文档简介

1、科室医疗质量与安全管理制度1. 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。2. 医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（ 1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（ 2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其

2、它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；（ 3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。（ 4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。（ 5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。3. 院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。（ 2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关

3、键环节、重点部门和重要岗位的管理。4. 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。（ 1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6. 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成医疗质量简报等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7. 建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。8. 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规和标准住院流程指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9. 建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的

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