不明原因肺炎的诊断与治疗

1、不明原因肺炎不明原因肺炎.内容内容概念1诊断标准2鉴别诊断3治疗.概念概念不明原因肺炎（( p n e u mo n i a o f u n k n o wn o r i g in PUO）l 不是一个严谨的医学概念,是继SARS流行之后,卫生部为了更好地及时发现和处理SARS、人禽流感以及其他表现类似、具有一定传染性的肺炎而提出的一个名词。 l 对肺炎病例作回顾性研究发现， 相当比例(29.35%)的肺炎患者可纳入PUO诊断l 部分最终痊愈，部分不治而亡， 另有部分引起可怕的疾病流行l 不明原因肺炎不等于传染病1 原 源 ， 张宏英 ， 高占成.中国“ 不 明原 因肺炎 预警病例 现状及 其

2、临床研究.中国感染控制杂志 2 0 1 1 ,10.2 中华人 民共和 国卫生部2 0 1 0中国卫生统计年鉴.概念概念 中国卫生部中国卫生部 2 0 0 4年出台年出台 全国不明原因肺炎病例监测实施方案全国不明原因肺炎病例监测实施方案( 试行试行) 2007年年 全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案目的： 加强对不明原因肺炎病例监测、排查 和疫情处置的规范管理 及时发现SARS、人禽流感病例及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病 .概念概念不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：（1）发热（

3、腋下体温38）；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常， 或淋巴细胞分类计数减少；（4）经规范抗菌药物治疗35天（参照中华医学会呼吸 病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治 疗指南” ），病情无明显改善或呈进行性加重。全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案卫应急发卫应急发2007158号号 .概念概念聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例 两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。 有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为

4、有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。 .概念概念 认识认识“不明原因肺炎不明原因肺炎”必须先认识普通肺炎必须先认识普通肺炎 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。发热肺实变体征和/或湿性啰音WBC10109/L或50% 呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率30次次/分分 低氧血症，吸氧低氧血症，吸氧3-5升升/分条件下，分条件下，SaO2 93%，或氧合指数，或氧合指数3838，半数以上的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，半数以上的患者伴头痛、

5、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿罗音。状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿罗音。X X线胸片肺线胸片肺部阴影在发病第部阴影在发病第2 2天即可出现，平均在天即可出现，平均在4 4天时出现，天时出现，95%95%以上的患者以上的患者在病程在病程7 7天内出现阳性改变。天内出现阳性改变。 2.2.进展期进展期：多发生在病程的：多发生在病程的8 81414天，个别患者可更长。在此期，发天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变

6、进行性加重，表现为胸闷、热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X X线胸片检查肺部阴影发展线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者迅速，且常为多叶病变。少数患者(10%(10%15%)15%)出现出现ARDSARDS而危及生而危及生命。命。 3. 3. 恢复期恢复期：进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变：进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经开始吸收，多数患者经2 2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较

7、长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后后2 23 3个月内逐渐恢复。个月内逐渐恢复。 .治疗治疗监测病情监测病情一般和对症治疗一般和对症治疗糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用早期抗病毒药物早期抗病毒药物增强免疫功能的药物增强免疫功能的药物心理治疗心理治疗重症患者的治疗，机械通气重症患者的治疗，机械通气.疾病预防疾病预防 控制传染源控制传染源 SARS的传染源主要是患者，因此在疫情流行期间及的传染源主要是患者，因此在疫情流行期间

8、及早隔离患者是疫情控制的关键。要做到早期发现，早期早隔离患者是疫情控制的关键。要做到早期发现，早期隔离，早期治疗。隔离，早期治疗。 切断传播途径切断传播途径 SARS的传播主要是通过人与人之间传播，因此切断的传播主要是通过人与人之间传播，因此切断这一途径是控制这一途径是控制SARS的关键。应选择合格的专科医院的关键。应选择合格的专科医院作为定点收治医院。建立健全预防院内感染制度，避免作为定点收治医院。建立健全预防院内感染制度，避免医务人员的感染。合理使用防护用具。医务人员的感染。合理使用防护用具。 保护易感人群保护易感人群 目前灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医目前灭活疫苗正在研制中，

9、已进入临床实验阶段。医护人员和其他人员进入病区时，应注意做好防护工作。护人员和其他人员进入病区时，应注意做好防护工作。 . 所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，H5、H7、H9可以传染给人，其中H5为高致病性，H5N1为卫生部新传染病防治法中规定报告的法定传染病，又称人感染高致病性禽流感。.人禽流感的流行病学史人禽流感的流行病学史 发病前7d内，接触过病、死禽，或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境 发病前14d内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场 发病前14d内，与人禽流感病例有过密切接触 发病前14d内，在出现异常病、

10、死禽的地区居住、生活、工作过 高危职业史：家禽工作、实验室职业人员、处置动物疫情、诊治、护理人禽流感病例医护人员.人禽流感预警病例人禽流感预警病例 符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例人禽流感预警病例:v 接触禽类的人员(饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员,兽医以及捕杀、处理病死禽及进行疫点消毒的人员等)中发生的不明原因肺炎病例;v 可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例;v 已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。 .人禽流感的诊断标准人禽流感的诊断标准 在流行发生季节，根据流行病学接触史、临在流行发生季节，

11、根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，常可作出床表现及实验室检查结果，常可作出A(H5N1)人禽流感的诊断。但对散发病例人禽流感的诊断。但对散发病例而言，在临床上诊断较为困难。临床上早发而言，在临床上诊断较为困难。临床上早发现、早诊断是治疗的关键现、早诊断是治疗的关键 。v医学观察病例医学观察病例 v疑似病例疑似病例 v临床诊断病例临床诊断病例 v确诊病例确诊病例 .医学观察病例医学观察病例有流行病学接触史，有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对

12、构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行其进行7天医学观察。天医学观察。 .疑似病例疑似病例 具备流行病学史中任何一项，且无其它明确诊具备流行病学史中任何一项，且无其它明确诊断的肺炎病例。断的肺炎病例。 .临床诊断病例临床诊断病例 临床诊断病例有两种情形：临床诊断病例有两种情形： v 诊断为人禽流感疑似病例，但无法进一步取得临床诊断为人禽流感疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并且没有其它疾病确定诊的人被诊断为确诊病例，并且没有其它疾病确定诊断依据者。断依据者。v 具备流行病学史中任何

13、一项，伴有关临床表现，实具备流行病学史中任何一项，伴有关临床表现，实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制（Hemagglutination InhibitionHemagglutination Inhibition，HIHI）试验或微）试验或微量中和试验（量中和试验（MicroneutralizationMicroneutralization，MNMN）A(H5N1)A(H5N1)抗体阳性（抗体阳性（HIHI抗体或中和抗体效价抗体或中和抗体效价4040）。）。 .确诊病例确诊病例 有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道有流行病学接触史和临床表现，从

14、患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4 4倍或以上者。倍或以上者。 .重症人禽流感的诊断标准重症人禽流感的诊断标准 具备以下三项之中的任何一项，即可诊断为重具备以下三项之中的任何一项，即可诊断为重症人禽流感症人禽流感 v 呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率3030次次/min/min，且伴有

15、下列情况之一：且伴有下列情况之一： 胸片显示多叶病变或在胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/31/3以上；以上； 病情进展，病情进展，24244848小时内病灶面积增大超过小时内病灶面积增大超过50%50%，且在正位胸片上占双肺总面积的且在正位胸片上占双肺总面积的1/41/4以上。以上。v 出现明显低氧血症，氧合指数低于出现明显低氧血症，氧合指数低于300mmHg(1mmHg 300mmHg(1mmHg = 0.133 kPa)= 0.133 kPa)。v 出现休克或多器官功能障碍综合征（出现休克或多器官功能障碍综合征（MODSMODS）

16、。）。.治疗治疗对症支持对症支持抗病毒治疗抗病毒治疗免疫调节治疗免疫调节治疗抗菌药物抗菌药物其他其他氧疗和呼吸支持氧疗和呼吸支持中医中药治疗中医中药治疗.2009年开始，甲型H1N1流感在全球范围内大规模流行。2010年8月，世卫组织宣布甲型H1N1流感大流行期已经结束。. 甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病，其病原体是一种新型的甲型H1N1流感病毒，在人群中传播。该病毒毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。 世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其重新命名为“甲型H1N1流感”。 .甲型甲型H1N1流感诊断流感诊断本病的诊断主要结合流行病学史、临床表

17、现本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。效治疗的关键。 疑似病例疑似病例临床诊断病例临床诊断病例确诊病例确诊病例.疑似病例疑似病例 符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：符合下列情况之一即可诊断为疑似病例： v 密切接触者发病前密切接触者发病前7 7天内接触传染期甲型天内接触传染期甲型H1N1H1N1流感病流感病例，并出现流感样临床表现的。例，并出现流感样临床表现的。 密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传 染期甲型染期甲型H1N1H1N1流感病例的人群，具体包

18、括：诊断、流感病例的人群，具体包括：诊断、 治疗或护理、探视甲型治疗或护理、探视甲型H1N1H1N1流感病例的人员；与病流感病例的人员；与病 例共同生活、工作的人员；接触过病例的呼吸道分例共同生活、工作的人员；接触过病例的呼吸道分 泌物、体液的人员。泌物、体液的人员。 v 发病前发病前7 7天内曾到过甲型天内曾到过甲型H1N1H1N1流感流行（出现病毒的流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾到过明确有甲型家或地区，也包括曾到过明确有甲型H1N1H1N1流感流行流感流行的社区，出现流感样临床表现。的社区，出现

19、流感样临床表现。 v 出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。进一步检测排除既往已存在的亚型。 .临床诊断病例临床诊断病例 仅限于以下情况作出临床诊断：仅限于以下情况作出临床诊断：l 同一起甲型同一起甲型H1N1H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。时，可诊断为临床诊断病例。l 甲型甲型H1N1H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现流感暴发是指一个地区或单位短时间出现

20、异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1H1N1流感疫情。流感疫情。l 在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。检查。 .确诊病例确诊病例 出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：实验室检测结果： v 甲型甲型H1N1H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用流感病毒核酸检测阳性（可采用real-real-time RT-PCRtime RT-PCR和和RT-PCRRT-PCR方法）。方法）。 v 分离到甲型分离到甲型H1N1H1N1流

21、感病毒。流感病毒。 v 血清甲型血清甲型H1N1H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈流感病毒的特异性中和抗体水平呈4 4倍或倍或4 4倍以上升高。倍以上升高。 .重症与危重病例重症与危重病例 出现以下情况之一者为重症病例出现以下情况之一者为重症病例 v 持续高热持续高热3 3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；或胸痛；v 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；v 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；v 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；v 合并肺炎；合并肺炎；v

22、 原有基础疾病明显加重原有基础疾病明显加重 .重症与危重病例重症与危重病例 出现以下情况之一者为危重病例出现以下情况之一者为危重病例 呼吸衰竭；呼吸衰竭； 感染中毒性休克；感染中毒性休克； 多脏器功能不全；多脏器功能不全； 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况出现其他需进行监护治疗的严重临床情况 .临床分类处理原则临床分类处理原则 疑似病例。疑似病例。 在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1H1N1流感病原学检查。流感病原学检查。临床诊断病例。临床诊断病例。 在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型在通风条件良好的房间单独隔离

23、。住院病例须做甲型H1N1H1N1流感病原学检查。流感病原学检查。确诊病例。确诊病例。 在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。 .治疗治疗一般治疗一般治疗抗病毒治疗抗病毒治疗其他治疗其他治疗中医辨证治疗中医辨证治疗.出院标准出院标准 体温正常体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。定，可以出院。 因基础疾病或合并症较重，需继续住院治疗的甲型因基础疾病或合并症较重，需继续住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸流感病毒核酸检测转为

24、阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。治疗。 .病例三病例三.病例三病例三.全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案 卫应急发卫应急发2007158号号.工作内容工作内容各级卫生行政部门和各级各类医疗机构、疾病预防控制各级卫生行政部门和各级各类医疗机构、疾病预防控制机构（以下简称机构（以下简称“疾控机构疾控机构”）负责开展不明原因肺炎）负责开展不明原因肺炎病例的监测、排查和管理工作。病例的监测、排查和管理工作。 病例的发现与报告 流行病学调查和处理 病例的会诊与排查 病例管理 标本采集和实验室检测.

25、工作内容工作内容-病例的发现与报告病例的发现与报告各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定 义的病例后， 不能明确诊断的立即按“不明原因肺炎”进行网络直报。 由医疗机构在12小时内组织本单位专家会诊。 应立即报告医疗机构相关部门，.工作内容工作内容-病例的发现与报告病例的发现与报告不具备网络直报条件的医疗机构不具备网络直报条件的医疗机构不具备诊治条件的乡镇、社区等医疗机构不具备诊治条件的乡镇、社区等医疗机构 县CDC及时将不明原因肺炎病例情况及时报告卫生行政部门立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡立即将其转至县级及以上医院进行诊治，由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报.工

26、作内容工作内容-病例的发现与报告病例的发现与报告医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后 医院应立即组织本院专家组会诊医院应立即组织本院专家组会诊 进行网络直报进行网络直报 向县疾控机构报告向县疾控机构报告.工作内容工作内容-流行病学调查和处理流行病学调查和处理县级疾控机构接到不明原因肺炎病例报告后县级疾控机构接到不明原因肺炎病例报告后 应于应于24小时内对病例完成初步流行病学调查小时内对病例完成初步流行病学调查 及时进行密切接触者登记。及时进行密切接触者登记。接到聚集性不明原因肺炎病例报告后接到聚集性不明原因肺炎病例报告后 立即进行流行病学调查立即进行流行

27、病学调查 同时组织对病例的密切接触者进行登记、追踪同时组织对病例的密切接触者进行登记、追踪和医学观察。和医学观察。 调查结果及时向县级卫生行政部门报告调查结果及时向县级卫生行政部门报告 提出相应的工作建议。提出相应的工作建议。.工作内容工作内容-流行病学调查和处理流行病学调查和处理调查时重点了解病例的流行病学史，主要包括：调查时重点了解病例的流行病学史，主要包括： 周围有无聚集性发病现象周围有无聚集性发病现象 有无相应的高危职业史有无相应的高危职业史.工作内容工作内容-病例管理病例管理 县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。 乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院